Choroba wieńcowa leczenie

Definicja CHOROBA WIEŃCOWA: Dolegliwość wieńcowa (dolegliwość niedokrwienna serca) - jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym albo napadowym niedokrwieniem serca spowodowanym znaczącym zwężeniem (niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca. O chorobie wieńcowej również w artykule - Dolegliwości serca i Dolegliwości układu krążenia Istotą dolegliwości jest stała albo okresowa nierównowaga między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i energię a możliwościami ich dostawy. Nierównowaga ta szczególnie wyraźnie zaznacza się w okresie wysiłku fizycznego wykonywanego poprzez osobę dotkniętą chorobą. Szybciej i silniej kurczące się wówczas serce potrzebuje więcej tlenu. Zwężone tętnice wieńcowe nie są w stanie sprostać takiemu zapotrzebowaniu. W tej sytuacji dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego. Podobne zdarzenie zachodzi w innych przypadkach, w których również powiększa się zapotrzebowanie serca na tlen, na przykład w stanach gorączkowych czy w nadczynności tarczycy. (dolegliwość wieńcowa jest obarczona wielką liczba czynników ryzyka, z których głównymi jest wysokie stężenie cholesterolu krwi, szczególnie zaś wysokie stężenie cholesterolu LDL - czytaj więcej jak się ustrzec, jaką stosować dietę Z drugiej strony - pomniejszenie dostaw tlenu przy niezmienionym nań zapotrzebowaniu może również doprowadzić do wystąpienia symptomów dolegliwości wieńcowej. I tak, osoby z chorobą niedokrwienną serca doznają czasem bólów wieńcowych wysoko w górach lub w okresie długotrwałego lotu samolotem, kiedy ciśnienie rozpuszczonego tlenu we krwi znacznie się obniża. Występowanie dolegliwości wieńcowej (dolegliwość wieńcowa jest najczęstszym schorzeniem układu krążenia ludzi żyjących w państwach wysoko rozwiniętych, a zawał serca i nagła śmierć sercowa - są najczęstszymi powodami zgonów. Przeciętna roczna częstość występowania dolegliwości wieńcowej wynosi około 250-300 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców.W latach 1960-1991 umieralność na skutek dolegliwości niedokrwiennej serca w Polsce była bardzo wysoka i wciąż wzrastała. Od 1991 roku nastąpiło bardzo wyraźne pomniejszenie częstości zgonów w stopniu większym niż w innych państwach. Wg profesora Witolda Zatońskiego ta gwałtowna zmiana trendu wskazuje na ograniczenie występowania końcowych, śmiertelnych stadiów dolegliwości u osób z zaawansowaną miażdżycą tętnic wieńcowych.Na chorobę wieńcową częściej chorują mężczyżni, szczególnie w wieku 40-55 lat. W ekipie osób starszych zapadalność na tę chorobę jest dla obu płci podobna. Częstość występowania tej dolegliwości wyraźnie rośnie z wiekiem. Miażdżycowe podłoże dolegliwości wieńcowej (dolegliwość wieńcowa ma w pierwszej kolejności podłoże miażdżycowe. U ludzi z miażdżycą w ścianie naczyń wieńcowych, podobnie jak w ścianach innych tętnic, tworzą się blaszki miażdżycowe, których obecność bez pośpiechu prowadzi do zwężenia świata naczyń i upośledzenia dopływu krwi do mięśnia sercowego. Budowa blaszek miażdżycowych i ich skład może mieć ważny wpływ na przebieg i symptomy dolegliwości wieńcowej. U jednych - blaszki zawierają wiele obiektów łącznotkankowych (włókien kolagenowych), które czynią je stabilnymi, jest to niewiele podatnymi na pęknięcie albo rozerwanie, u innych chorych - blaszki miażdżycowe są niewiele stabilne, "miękkie", podatne na rozerwanie, gdyż zawierają znaczące ilości komórek wypełnionych cholesterolem, a również znaczące ilości cholesterolu pozakomórkowego, z kolei niewiele włókien kolagenowych, nadających blaszce właściwości sprężyste i chroniących je przed urazami.Do niedokrwienia mięśnia sercowego dochodzi dopiero wówczas, gdy stopień zwężenia światła tętnicy wieńcowej osiąga tak zwany wartość krytyczną, jest to przekraczającą 75%. Czasem jednak i ten stopień zwężenia nie jest wystarczający do wystąpienia bólu ani w okresie wysiłku fizycznego, ani tym bardziej w spoczynku, gdyż jest rozwinięte tak zwany krążenie oboczne, zaopatrujące w krew (i w tlen) obszary potencjalnie niedokrwione w wyniku zwężenia głównego naczynia.W sytuacjach ostro rozwijającego się niedokrwienia mięśnia sercowego, w zwężeniu światła tętnic wieńcowych, oprócz blaszki miażdżycowej, mają również udział skurcz okrężnych mięśni gładkich tych tętnic i błyskawicznie formująca się, zazwyczaj w miejscu pęknięcia blaszki, skrzeplina, złożona głównie z płytek krwi (trombocytów). Ta skrzeplina może kompletnie zamknąć zwężone światło naczynia wieńcowego i wywołać wystąpienie lub zawału (martwicy) serca, lub - wskutek ogromnej niestabilności elektrycznej w obszarze dramatycznie niedokrwionym - migotania komór, zaburzenia rytmu będącego główną powodem nagłej śmierci sercowej.Blaszki miażdżycowe tworzą się w różnych miejscach tętnic wieńcowych (prawej i lewej). Jeżeli zwężenie światła dotyczy dużego naczynia wieńcowego, głównego pnia naczyniowego, albo jego rozgałęzienia, konsekwencje - w wypadku szybkiego zamknięcia światła poprzez świeżo utworzoną skrzeplinę - mogą być dramatyczne. Zawał serca obejmuje w tych razach ogromny region mięśnia sercowego. Czynniki ryzyka (dolegliwość wieńcowa jest obarczona wielką liczba czynników ryzyka, z których głównymi są: wysokie stężenie cholesterolu krwi, szczególnie zaś wysokie (ponad 130 mg%) stężenie cholesterolu LDL zawartego w lipoproteidach o małej gęstości, niskie zaś (poniżej 35 mg%) stężenie cholesterolu HDL zawartego w lipoproteidach o dużej gęstości. Ta zależność jest wyraźnie liniowa. Dodatkowo - w rozwoju dolegliwości wieńcowej ma udział lipoproteina A.Palenie papierosów jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka. Palący mężczyźni są przynajmniej podwójnie bardziej obciążeni prawdopodobieństwem rozwoju dolegliwości wieńcowej niż niepalący. W państwach cywilizowanych (szczególnie w Ameryce) liczba nowych przypadków dolegliwości wieńcowej i liczba zgonów z jej powody spadła w pierwszej kolejności w populacji mężczyzn, w trakcie gdy wśród kobiet takiego spadku nie odnotowano. Jednym z istotnych przyczyn tego zjawiska jest fakt rosnącego w populacji kobiet nałogu palenia papierosów.następnym istotnym czynnikiem przyspieszającym rozwój dolegliwości wieńcowej jest nadciśnienie tętnicze. Skuteczne leczenie nadciśnienia znacznie minimalizuje śmiertelność w chorobie wieńcowej. istotnym czynnikiem ryzyka jest cukrzyca (przyspieszająca mechanizmy miażdżycowe) i otyłość brzuszna. Jak rozpoznać otyłość brzuszną, czemu jest tak groźna? Czytaj w artykule - Zespół X Schudnij - będziesz zdrowszy! Jak to zrobić? Do innych czynników ryzyka zalicza się płeć męską, podeszły wiek, siedzący tryb życia, menopauzę, podwyższone stężenie fibrynogemu, homocysteiny, kwasu moczowego we krwi.Istnieje najprawdopodobniej rodzinna predyspozycja do dolegliwości wieńcowej, choć, jak do chwili obecnej, nie jest znany gen ani zespół genów, które miałyby być odpowiedzialne za chorobę niedokrwienną serca.Ostatnie badania nad miażdżycą wskazują na to, iż ważne znaczenie w rozwoju dolegliwości wieńcowej mogą mieć niektóre drobnoustroje. Sąto Chlamydia pneumoniae i Helicobacter pylori.Wiąże się to z zapalną teorią miażdżycy, w której zakażenie bakteryjne mogłoby mieć znaczenie inicjujące długookresowy mechanizm chorobowy. Obraz kliniczny dolegliwości wieńcowej Obraz kliniczny dolegliwości wieńcowej jest dość zróżnicowany. Przyjęte są takie definicje jak dławica piersiowa stabilna, niestabilna, dławica odmienna ( tak zwany wariant Prinzmetala), zawał serca (pełnościenny, niepełnościenny, podwsierdziowy), niedokrwienne uszkodzenie serca z niewydolnością lewokomorową, nagła śmierć sercowa, nieme niedokrwienie.Najczęściej zdarza się stabilna postać dolegliwości wieńcowej. Typowym jej przejawem są bóle w klatce piersiowej, zlokalizowane z reguły za mostkiem, określane poprzez chorych jako dławienie, gniecenie, rozpieranie lub pieczenie czy palenie, nigdy - kłucie, przeszywanie. Bóle z reguły promieniują do gardła, szyi, lewego albo prawego barku z uczuciem drętwienia rąk. Towarzyszą im niepokój, czasem duszność i kołatanie serca, niekiedy nudności, zawroty głowy. Dla stabilnej dolegliwości niedokrwiennej typowe to jest, że ból najczęściej występuje w okresie wysiłku fizycznego i błyskawicznie ustępuje po jego zaprzestaniu albo po zażyciu podjęzykowo nitrogliceryny.Ból w tej postaci dolegliwości regularnie pojawia się rano, po wstaniu z łóżka, w trakcie wymagających energii codziennych czynności porannych. Amerykanie pierwsi dostrzegli powiększoną częstość epizodów wieńcowych u mężczyzn odśnieżających własne auta przed porannym wyjazdem do pracy.W stabilnej chorobie wieńcowej czynnikami wyzwalającymi bóle bywaja również spory stres, chłód (zimny wiatr), czasem - mniej albo bardziej obfity posiłek. Bardzo charakterystyczne jest w tych razach szybkie ustępowanie bólu po podjęzykowym zażyciu nitrogliceryny.Częstotliwość napadów wieńcowych bywa bardzo zmienna, na ogół występują kilkakrotnie w ciagu tygodnia, chociaż bywają także okresy, gdy bóle zdarzają się znacząco rzadziej.Kobiety nieco odmiennie niż mężczyźni odczuwają napady bólów wieńcowych. regularnie nie wskazują one ani typowej lokalizacji zamostkowej, ani typowego promieniowania. Kobiety dość regularnie określają własne choroby jako duszność. Jeżeli mówią o bólu, to regularnie nie są w stanie precyzyjnie określić jego charakteru. Ten fakt bywa przyczyną pomyłek diagnostycznych i terapeutycznych popełnianych poprzez mniej doświadczonych lekarzy.Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (Canadian Cardiovascular Society) wprowadziło czterostopniową klasyfikację zaawansowania dolegliwości wieńcowej opartą na związkach bólów wieńcowych z wykonywanym wysiłkiem fizycznym. Ta regulacja jest dzisiaj światowym standardem. regulacja CCS: I - bóle dławicowe jedynie w trakcie ciężkich wysiłków, II - bóle dławicowe są niewielkie w trakcie zwyczajnych czynności. Bóle pojawiają się w trakcie na przykład szybkiego wchodzenia po schodach, na drugie piętro i wyzej, III - znaczące choroby wieńcowe, na przykład w trakcie wolnego wchodzenia na pierwsze piętro IV - bóle dławicowe w trakcie niewielkich wysiłków i bóle spoczynkowe.U części chorych zdarzają się ( tak zwany "nieme", bezobjawowe niedokrwienia, wykrywane jedynie w badaniu EKG. Dzisiaj wiadomo, iż te "nieme" niedokrwienia są bardzo niebezpieczne; mogą być powodem nagłych zgonów wskutek niedokrwiennej niestabilności elektrycznej serca i migotania komór, najpoważniejszego i śmiertelnego zaburzenia rytmu serca. jeżeli ból w klatce piersiowej sygnalizuje chorobę, pacjent robi wszystko, aby ta dolegliwość ustąpiła. W razie "niemego" niedokrwienia chory nie otrzymuje żadnego sygnału, iż jego serce jest poważnie zagrożone. Nie podejmuje leczenia, nie zaprzestaje wysiłku, nie rzuca palenia. "Nieme" niedokrwienie jest "cichym" zabójcą.Przedłużający się ból zamostkowy, słabo reagujący na nitroglicerynę, lub, po ustapieniu, ponownie nawracający z coraz większym nasileniem, również pojawiający się niezależnie od wykonywanego wysiłku fizycznego czy stresu, ból nocny - oto cechy niestabilnej dolegliwości wieńcowej. W przeszłości ten stan określano jako zawał zagrażający. W istocie nie to jest jeszcze zawał serca, lecz prawdopodobieństwo jego wystąpienia w krótkim czasie jest bardzo spore. powodem niestabilności wieńcowej jest błyskawicznie rosnące ((ponad wartości krytycznej) zwężenie światła naczynia wieńcowego. zazwyczaj wywołane ono jest tworzeniem się świeżej skrzepliny w jednym z naczyń wieńcowych. Skrzeplina ma z reguły tendencję do samorozopuszczania się wskutek zadziałania wewnętrznych czynników fibrynolitycznych, dlatego nie musi dojść do zawału. Wykazano jednak, iż śmiertelność w niektórych ekipach chorych z niestabilną postacią dolegliwości wieńcowej jest wyjatkowo spora i wynosi około 30%.W zawale serca ból wieńcowy jest szczególnie nasilony, regularnie jest określany poprzez chorych jako "nie do wytrzymania", trwa bardzo długo, regularnie kilka godz. albo dłużej, na ogół nie ustępuje po zażyciu następnych dawek nitrogliceryny. Zdarza się czasem samoistne pomniejszenie nasilenia, lecz trwa ono bardzo krótko. Niekiedy ból nie jest typowy: może np. pojawić się w nadbrzuszu, przypominać bóle wrzodowe, z towarzyszeniem nudności i wymiotów. Mówi się wtedy o brzusznej masce zawału. Z reguły oprócz bólu chory odczuwa uczucie osłabienia, jest spocony. Niepokój, duszność, kołatanie serca są nierzadkimi oznakami zawału towarzyszącymi bólowi, czasem występującymi niezależnie od bólu. Mogą także wystąpić zawroty głowy, zaburzenia równowagi, czasem - przemijające zaburzenia świadomości.Zdarza się także zawał serca bezbólowy, ( tak zwany "niemy", co w ogóle nie znaczy, iż jest on całkiem bezobjawowy. Nagłe pogorszenie wydolności fizycznej, charakteryzujące się dusznością wysiłkową, a czasem spoczynkową, pojawienie się skurczów dodatkowych serca i innych arytmii serca, odczuwanych jako nierówne bicie i kołatanie w klatce piersiowej mogą być przejawem dokonywania się właśnie zawału serca. Bywa, iż chory "przechodzi" ten zawał, nie mając o nim zielonego definicje. Dopiero badanie lekarskie, w tym badania dodatkowe, szczególnie EKG i echokardiografia wykazują fakt przebycia w przeszłości zawału i wtedy powody niewydolności lewokomorowej od razu stają się jasne. Szczególnie regularnie do "niemych" zawałów serca dochodzi u osób chorych na cukrzycę, a również u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego. najprawdopodobniej neuropatia cukrzycowa jest . powodem zmienionego odczuwania bólów, w tym bólu wieńcowego.Nierzadko ból zawałowy bywa pierwszym bólem wieńcowym u osoby, która do chwili obecnej czuła się zdrowa i była zgodnie z własnej oceny sprawna fizycznie.Nasilenie bólu zawałowego i czas jego trwania może wskazywać na rozległość martwicy serca. Nietypowy ból w nadbrzuszu połączony z nudnościami i wymiotami (maska brzuszna zawału) może sugerować zawał ściany dolnej serca, tej ściany, która przez przeponę sąsiaduje z jamą brzuszną i narządami usytuowanymi w nadbrzuszu.Występowanie pośrodku kilku albo kilkunastu godz. przed zawałem serca bólów zamostkowych ustępujących samoistnie albo wskutek zażycia nitrogliceryny jest . powodem ( tak zwany kondycjonowania serca, jest to "uodparniania" go na następne niedokrwienie. . jeżeli jednak zawał serca mimo wszystko dokona się, to jego region jest z reguły mniejszy niż w razie, gdy takich zapowiadających (kondycjonujących) bólów przed zawałem nie było.w najwyższym stopniu dramatycznym przejawem dolegliwości wieńcowej jest nagła śmierć sercowa. Nie poprzedzają jej ani bóle wieńcowe, ani symptomy niewydolności serca. zazwyczaj to jest "śmierć bez świadków". W 95% przypadków jest wywołana zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych. Bezpośrednią . powodem jest migotanie komór. Diagnostyka dolegliwości wieńcowej Rozpoznanie dolegliwości wieńcowej oparte jest w dużej mierze na wywiadach. Szczególnie łatwo ją rozpoznać, gdy chora osoba doświadcza "klasycznego" bólu wieńcowego. Warto tu przytoczyć opis dolegliwości wieńcowej, podany w 1768 roku poprzez Wiliama Heberdena. Jest on do dziś obecny i stanowi podstawę diagnostyki dolegliwości niedokrwiennej. Heberden pisze: "Dotknięci tym schorzeniem mają napady choroby w trakcie chodzenia (szczególnie przy podchodzeniu pod górę albo tuż po wysiłku) w formie bolesnego i nieprzyjemnego uczucia w klatce piersiowej, które jest tak mocne, iż wydaje się zagrażać życiu, gdyby narastało albo trwało dłużej. W chwili jednak, kiedy się zatrzymują, wszystkie te odczucia znikają. Oprócz tego pacjenci wydają się najpierw dolegliwości zupełnie zdrowi. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, szczególnie ci, którzy przekroczyli pięćdziesiąty rok życia".Oprócz dobrze zgromadzonych wywiadów (80-90% powodzenia w diagnostyce) do oceny zaawansowania dolegliwości i przyjęcia właściwej strategii leczenia potrzebne są jednak dodatkowe badania. Bardzo rozpowszechnione spoczynkowe badanie EKG, najpopularniejsze dla przeciętnego chorego, w razie stabilnej dolegliwości niedokrwiennej serca charakteryzuje się niestety małą czułością i małą specyficznością.Charakterystyczne zmiany niedokrwienne zazwyczaj pojawiają się w badaniu EKG, wykonywanym w okresie występowania bólu. W innym przypadku, badanie to, realizowane w spoczynku, może być zupełnie poprawne. W badaniu spoczynkowym EKG mogą być jednak uwidocznione "stare" zmiany, na przykład fakt przebycia zawału serca, stanowiące dowód wprost na chorobę wieńcową i symptomy pośrednio wskazujące na tę chorobę: zaburzenia rytmu serca i przewodzenia (bloki serca).Należy pamiętać, iż u chorych z typowym przebiegiem dolegliwości niedokrwiennej serca w 30% spoczynkowe badanie EKG jest zupełnie poprawne, . jeżeli jest wykonane w momencie między atakami bólu.Bardzo ważne znaczenie, szczególnie dla wykrycia "niemego" niedokrwienia, może mieć 24-godzinne badanie EKG sposobem Holtera. Dzięki tej sposoby u aż 70 % chorych wykrywa się charakterystyczne dla niedokrwienia zmiany w EKG, które występują bez jakichkolwiek symptomów klinicznych. znacząco bardziej miarodajna niż spoczynkowe EKG jest próba wysiłkowa, która bazuje na wykonywaniu badania elektrokardiograficznego w okresie wysiłku fizycznego dozowanego w sposób kontrolowany. Próbę tę wykonuje się na cykloergometrze albo ruchomej bieżni. w okresie dozowanego wysiłku fizycznego przyspiesza się czynność serca, podwyższa ciśnienie tętnicze, pojawiają się zmiany w EKG. regularnie są one bardzo charakterystyczne i nie sposób ich przypisać niczemu innemu, jak tylko niedokrwieniu serca. Niestety próba wysiłkowa jest obarczona błędami. Daje fałszywie dodatnie wyniki u przynajmniej 20% u osób w wieku poniżej 40. roku życia i w 10 % u osób po 60. Czułość i specyficzność tego badania oceniana jest na 70%. Okazuje się przy tym, iż test wysiłkowy jest mniej miarodajny diagnostycznie u kobiet niż u mężczyzn - szczególnie, gdy jest realizowany u kobiet w wieku poniżej 55. roku życia.Nie wszyscy chorzy mogą być poddani próbie wysiłkowej. Są liczne ograniczenia, których nie sposób zwalczyć. regularnie zdarza się, iż test wysiłkowy musi być dość inicjalnie przerywany na skutek zmęczenia chorego. Rezultat pró aby z reguły jest wtedy niewiele miarodajny. Pacjenci z miażdżycą kończyn dolnych nie mogą wykonać pró; aby z racji na bóle w łydkach już we inicjalnym etapie pró;; aby.Coraz częściej zaleca się jako alternatywę dla pró;;; aby wysiłkowej badanie echokardiograficzne przeprowadzane w okresie dożylnego podawania leku, który przyspiesza czynność serca i powiększa jego kurczliwość, czyli skutkuje przyrost zapotrzebowania mięśnia serca na tlen, tak jak się to dzieje w okresie pró;;;; aby wysiłkowej na bieżni albo w trakcie pedałowania na cykloergometrze. Zaburzenia kurczliwości obserwowane w echokardiografie pojawiające się w okresie podawania leku, które przedtem, przed podaniem leku, nie były widoczne, są pośrednim, lecz bardzo "silnym" dowodem istnienia dolegliwości wieńcowej. Serce skutecznie kurczy się tylko wówczas, gdy dostawa tlenu powiększa się wraz ze wzrostem jego zapotrzebowania.Podobne znaczenie mają badania izotopowe serca, na przykład izotopowa wentrykulografia, szczególnie zaś tomografia komputerowa oparta na analizie emisji pojedynczego fotonu (SPECT) z użyciem izotopu talu (201Tal), dzięki której można uwidocznić obszary niedokrwienia serca, szczególnie w okresie pró;;;;; aby wysiłkowej albo w okresie stymulacji farmakologicznej i po ich zakończeniu..następnym nieinwazyjnym badaniem, wykonywanym u osób z chorobą niedokrwienną serca, dzięki którego można uwidocznić regionalny przepływ wieńcowy, a również określić metabolizm mięśnia sercowego, jest tomografia z zastosowaniem emisji pozytronowej (PET).Złotym standardem w diagnostyce dolegliwości wieńcowej pozostaje wciąż angiografia wieńcowa, a więc koronarografia, która bazuje na rentgenowskim uwidocznieniu naczyń wieńcowych po podaniu do nich kontrastu. dzięki koronarografii można uwidocznić charakterystczne dla dolegliwości wieńcowej zwężenia tętnic. To badanie jest niezbędne do określenia strategii postępowania terapeutycznego.W niestabilnej chorobie niedokrwiennej serca spoczynkowe EKG z reguły potwierdza rozpoznanie postawione na podstawie wywiadów chorobowych. W tej dość dramatycznej postaci dolegliwości nie wykonuje się z oczywistych względów ani pró;;;;;; aby wysiłkowej, ani także jakichkolwiek testów opartych na stymulacji farmakologicznej serca. W niektórych sytuacjach, w szczególności gdy leczenie nie przynosi pożądanych sukcesów i chory jest wciąż w narastającym zagrożeniu zawałem serca, niezbędna jest koronarografia, która umożliwia podjęcie decyzji dotyczącej jak najszybszego przeprowadzenia leczenia zabiegowego.Zawał serca, w szczególności w bólowej postaci, łatwo rozpoznać. Zmiany w spoczynkowym EKG są bardzo charakterystyczne; z grubsza pozwalają nawet na ocenę wielkości zawału i jego lokalizacji. w okresie trwania zawału zmiany elektrokardiograficzne ewoluują w sposób typowy. Stwierdzenie ewolucji zawału ma także ważne znaczenie w podejmowaniu działań terapeutycznych.Oprócz częstych badań EKG w zawale serca wykonuje się każdego dnia badania biochemiczne. Aktywność niektórych enzymów we krwi wzrasta wskutek przedostania się ich z uszkodzonego mięśnia sercowego do krwiobiegu. Ocenia się więc aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu sercowego (CKMB), aminotransferaz, szczególnie asparaginowej i dehydrogenazy kwasu mlekowego, aldolazy i gammaglutamylotranspeptydazy. Aktywność tych enzymów wymienia się w okresie: najpierw trwania zawału jest bardzo wysoka, później wyraźnie spada. Bardzo inicjalnym markerem zawału jest obecność we krwi troponiny, białka mięśnia sercowego. przyrost jego stężenia wskazuje na bardzo inicjalną fazę zawału serca. Pod koniec zawału, szczególnie po dwóch-trzech tygodniach wykonuje się próbę wysiłkową, badanie EKG sposobem Holtera, badanie echokardiograficzne. pośrodku kilku miesięcy od zawału niezbędna jest koronarografia w celu przyjęcia właściwej dalszej strategii leczenia. Leczenie Leczenie dolegliwości niedokrwiennej serca jest wciąż objawowe, aczkolwiek, jak wynika z badań epidemiologicznych, prewencja zarówno pierwotna, jak i wtórna (dotycząca osób po zawale serca) rozpoczyna przynosić wymierne korzyści. Rzucenie palenia papierosów, aktywny tryb życia, dieta niskocholesterolowa - to w miarę proste sposoby pozwalające na hamowanie procesu miażdżycowego leżącego u podstaw dolegliwości.Badania skandynawskie we inicjalnych latach 90. wykazały, iż wykorzystywanie statyn, leków obniżających stężenie cholesterolu we krwi znacznie korzystnie wpływa na śmiertelność w chorobie niedokrwiennej serca. Okazało się, iż statyny nie tylko obniżają stężenie cholesterolu ( w szczególności LDL), lecz również redukują rozmiar blaszki miażdżycowej, powodując, że zaczynają w niej dominować nie komórki bez reszty wypełnione cholesterolem i cholesterol pozakomórkowy, ale wzmacniające blaszkę włókna kolagenowe. Dzieki statynom dochodzi do poszerzenia światła naczynia wieńcowego!Bardzo istotne w leczeniu dolegliwości wieńcowej jest obniżanie ciśnienia tętniczego. Celem terapii jest uzyskanie poprawnych jego wartości, zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego. Zrzucenie wagi, doprowadzenie do poprawnych wartości indeksu masy ciała ma również bardzo spore znaczenie w pierwotnej prewencji dolegliwości wieńcowej.Wydaje się, iż wymierne korzyści może przynieść suplementacja kwasu foliowego. To leczenie minimalizuje stężenie we krwi homocysteiny, której nadmiar jest bardzo poważnym czynnikiem ryzyka dolegliwości niedokrwiennej serca.Nie ma dzisiaj pewności co do prewencyjnych oddziaływań w chorobie wieńcowej stale zażywanych antyoksydantów: beta-karotenu i alfa-tokoferolu, który jest jedną z postaci witaminy E (1 mg alfa-tokoferolu odpowiada 1,49 jednostkom witaminy E). Wyniki dotychczasowych badań przemawiają przeciwko rutynowemu stosowaniu suplementacji witaminy E, z wyjątkiem być może osób nie palących.Bardzo sporo osób z chorobą wieńcową zażywa małe dawki aspiryny. Jest pewne, iż przynosi to pożytek tym osobom, które przeszły zawał serca. w razie osób, które zawału nie przebyły, skuteczność prewencyjna aspiryny jest niepewna. Leczenie stabilnej dolegliwości wieńcowej poza skorygowaniem odwracalnych czynników ryzyka bazuje na farmakologicznej próbie zrównoważenia potrzeb tlenowych serca (zużycia tlenu) z możliwościami dostarczania tlenu. Bardzo istotną rolę odgrywają nitraty (w tym - nitrogliceryna), beta-blokery, i blokery kanałów wapniowych. Szczególną rolę pełnią beta-blokery, które zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen. Nitraty błyskawicznie redukują nasilenie bólu wieńcowego, są wybitne w przerywaniu napadów wieńcowych. Przewlekłe leczenie nitratami może przynieść mierne efekty z racji na błyskawicznie rozwijającą się na nie tolerancję. Coraz częściej rozpoczyna się stosować leki wykazujące działanie cytoprotekcyjne, którego istotą jest zachowanie homeostazy w niedokrwionej, czyli niedotlenionej komórce mięśnia serca. Taką rolę odgrywa trimetazydyna.Łagodnie przebiegające postaci dolegliwości wieńcowej nie wymagają leczenia innego niż farmakologiczne. W pozostałych sytuacjach niezbędna jest rewaskularyzacja (udrożnienie) tętnic wieńcowych dzięki lub przezskórnej angioplastyki, polegającej na rozgnieceniu blaszki miażdżycowej poprzez rozprężający się pod sporym ciśnieniem balonik umieszczony w tętnicy wieńcowej, lub chirurgicznego wszczepienia pomostów (z naczyń tętniczych i żylnych) omijających zwężenie. Współcześnie angioplastyka przezskórna jest "wzmocniona" wprowadzeniem do tętnicy wieńcowej, w miejscu zadziałania balonu, metalowego stentu, chroniącego (niestety nie we wszystkich sytuacjach) tętnicę przed ponownym zwężeniem. W rozsianych zmianach miażdżycowych dotyczących obwodowych tętnic wieńcowych żadna z obydwu metod nie jest efektywna. Aktualnie służące jest w tych razach laserowe wytwarzanie w mięśniu serca nowych "naczyń", swego rodzaju przetok, poprzez które od naczynia do naczynia płynie krew bogata w tlen, odżywiając w sposób bezpośredni mięsień sercowy.Leczenie niestabilnej dolegliwości niedokrwiennej wymaga umieszczenia chorego w sali intensywnej terapii. niezbędne jest podawanie leków zmniejszających nierównowagę między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a możliwościami jego dostarczenia. Szczególną rolę odgrywają nitraty, ( w szczególności nitrogliceryna, podawana lub podjęzykowo, lub - w poważniejszych sytuacjach - dożylnie. Beta-blokery, w odróżnieniu do stabilnej postaci dolegliwości, mogą się okazać niewiele przydatne. Za to większe znaczenie mogą mieć niektóre leki blokujące kanały wapniowe. istotną, pozytywną rolę w leczeniu dolegliwości przypisuje się heparynie, a również aspirynie i - ostatnio - nowym lekarstwom przeciwpłytkowym, które hamują powstawanie skrzepliny w świetle naczynia wieńcowego i tym samym zapobiegają zawałowi serca.Niektórzy stosują w niestabilnej chorobie niedokrwiennej serca leczenie trombolityczne (rozpuszczające skrzeplinę). Jednak, jak dotychczas, nie ma jakichkolwiek przekonywających przesłanek do stosowania takiego leczenia; przeciwnie - tromboliza może nieoczekiwanie przynieść niepotrzebne utraty. . jeżeli leczenie farmakologiczne zawodzi - w niektórych ośrodkach stosuje się wewnątrzaortalną kontrpulsję, polegającą na rozprężaniu się umieszczonego w aorcie balonu w okresie rozkurczu serca w celu podwyższenia ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach wieńcowych. Należy pamiętać, iż krew w tętnicach wieńcowych płynie w momencie rozkurczu. Powiększenie ciśnienia w aorcie w okresie, gdy dochodzi do rozkurczu serca, wywołane wypełnianiem się balonu, skutkuje znaczną poprawę przepływu wieńcowego. U części chorych wykonuje się również przezskórną angioplastykę z założeniem stentów i wszczepienie pomostów omijających krytycznie zwężone odcinki tętnic.Współczesne leczenie świeżego zawału serca oparte jest w pierwszej kolejności na jak najszybszym (czasem nawet w domu chorego) dożylnym podaniu leku rozpuszczającego skrzeplinę, tworzącą się w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej, jest to - streptokinazy, albo rekombinowanego aktywatora plazminogenu. Leki te podaje się pośrodku pierwszych 6 godz. trwania zawału. Największą efektywność leczenia osiąga się w pierwszej ("złotej") godzinie zawału - wtedy można na prawdę zapobiec martwicy serca.Chory z zawałem serca powinien być leczony w sali intensywnej terapii. Tam powinny być monitorowane wszystkie główne parametry życiowe.Leczenie fibrynolityczne, rozpuszczające świeżo powstałą skrzeplinę, ostatecznie zamykającą światło naczynia wieńcowego jest w pewnym sensie terapią przyczynową. Dalsze leczenie ma już charakter objawowy, opierający w pierwszej kolejności na zwalczaniu bólu zamostkowego (na ogół dzięki morfiny albo innych leków z gatunku opioidów), następnie - zwalczaniu inicjalnych powikłań zawału, szczególnie niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca (beta-blokery, amiodaron), i niewydolności serca (niektóre aminy presyjne, szczególnie dobutamina) w razie rozległego zawału serca. Bardzo istotna jest inicjalna ochrona serca przed patologiczną przebudową "zdrowej" (nie dotkniętej zawałem) części mięśnia sercowego, ( tak zwany remodelingiem, skutkiem której jest źle zorganizowany, czyli zachodzący niezgodnie z prawami hemodynamiki skurcz i rozkurcz serca, prowadzący do dalszego postępu dolegliwości. Współczesna medycyna zaleca bardzo inicjalną rehabilitację ruchową w zawale serca, szczególnie niepowikłanym. Pacjent ma bardzo sporą swobodę w podejmowaniu decyzji w dziedzinie rodzaju podejmowanego wysiłku. Ramy tych zachowań są wyznaczane poprzez lekarza i współpracującego z nim rehabilitanta. Są jednak dość szerokie. Pacjent ma spore możliwości. Racjonalny wysiłek fizyczny, nawet w pierwszych dniach zawału, sprzyja szybszej i korzystnie przebiegającej ewolucji zawału i tworzeniu się dobrej i mocnej blizny pozawałowej. Chory po zawale serca nie powinien traktować siebie jak kaleki. Przeciwnie, powinien żyć aktywnie, oczywiście wedle zaleceniami lekarskimi, stosując te same zasady profilaktyki, które obowiazują chorego z chorobą wieńcową, który nie przeszedł jeszcze zawału.nauka osób z chorobą niedokrwienną serca ma wielkie znaczenie w powodzeniu terapii. Pacjent świadomy zagrożeń i równocześnie posiadający pozytywną wiedzę dotyczącą rozwójów w badaniach nad jego chorobą jest idealnym partnerem dla leczącego go lekarza. Każda taktyka i strategia leczenia dolegliwości wieńcowej proponowana poprzez lekarza wymaga świadomej akceptacji pacjenta. Bez niej powodzenie w działaniach medycznych bywa połowiczne