Zabiegi laserowe w retinopatii cukrzycowej leczenie

Definicja ZABIEGI LASEROWE W RETINOPATII CUKRZYCOWEJ: Retinopatia cukrzycowa jest jednym z symptomów cukrzycy. Przejawia się zaburzeniami w obrębie drobnych naczyń krwionośnych w siatkówce oka, a więc tętniczek przedwłośniczych, włośniczek i drobnych naczyń żylnych.Badanie dna oka daje wyobrażenie o stanie układu naczyniowego w całym organizmie (Ryc. 1). Zmiany naczyniowe i okołonaczyniowe siatkówki w wyniku cukrzycy mogą wpływać na osłabienie ostrości wzroku, wystąpienie zaburzeń w polu widzenia, które ustala w badaniu okulista, a jeszcze przedtem świadomy tego chory na cukrzycę. Powód - niedotlenienie Patologiczny rozkwit naczyń siatkówki u chorego na cukrzycę wynika głównie z niedotlenienia spowodowanego zaburzeniami w krążeniu. W drobnych naczyniach siatkówki w retinopatii cukrzycowej dochodzi do zamknięcia niektórych z nich, co skutkuje brak dopływu krwi zaopatrującej tę część siatkówki w substancje odżywcze i tlen. Równocześnie w tej części siatkówki gromadzą się produkty przemiany materii zatrzymane w wyniku braku drożności w uszkodzonym segmencie układu krwionośnego siatkówki. Inne naczynia stają się nieszczelne, przepuszczają do siatkówki składniki osocza krwi - tworzą się przesięki w rejonie tego naczynia. Obszary z zamkniętymi naczyniami produkują substancje wasoproliferacyjne, sygnalizujące potrzebę unaczynienia tego obszaru. Pojawiają się wówczas nowe naczynia, i nie tylko w tym obszarze, lecz wszędzie tam w oku, gdzie jest niedobór tlenu. To jest neowaskularyzacja - zaawansowany moment retinopatii cukrzycowej, niebezpieczny dla funkcji wzrokowej, trudny do opanowania. Kiedy się nasila? Rozwój retinopatii cukrzycowej zależy od wielu czynników: szybciej rozwija się u pacjentów z cukrzycą insulinozależną, częściej występuje u chorych z długim trwaniem cukrzycy, nasila się przy współistnieniu nadciśnienia tętniczego, chorób nerek, niedokrwistości i w okresie ciąży, przyspieszają jej rozwój stany zapalne organizmu i operacje chirurgiczne powodujące deregulację cukrzycy. Kontrola widzenia Dwoma podstawowymi funkcjami wzrokowymi są ostrość widzenia i pole widzenia. W retinopatii cukrzycowej zaburzenia w plamce wywołują obniżenie ostrości wzroku i stąd ta część siatkówki musi być pod specjalną opieką. Zmiany w polu widzenia to ubytki pola stwierdzane przed okiem, za które odpowiedzialne są uszkodzone części siatkówki, a najczęściej plamka i jej okolica. Występuje również obniżenie progu dla widzenia barw. Badanie okulistyczne bazuje na sprawdzeniu (po ustaleniu wady wzroku) optymalnej ostrości wzroku do dali i do bliży. To jest pkt. odniesienia do oceny procesu chorobowego, wskazujący na ewentualną potrzebę rozpoczęcia leczenia fotokoagulacją laserową i będący miernikiem skuteczności leczenia laserowego. Podobnie jak przed leczeniem fotokoagulacją laserową trzeba dokonać oceny pola widzenia. Fluorografia Angiografia fluoresceinowa (fluorografia) to badanie opierające na rejestrowaniu na filmie fotograficznym albo dzięki kamery cyfrowej przepływu fluoresceiny poprzez naczynia siatkówki. Wykorzystuje się tu fluorescencję tej substancji. Wprowadzony dożylnie roztwór wodny fluoresceiny ukazuje na dnie oka stan naczyń siatkówki, w tym ich drożność, szczelność i obszary zaopatrywane poprzez te naczynia (Ryc. 2-fluorogram).W nielicznych sytuacjach w trakcie badania mogą wystąpić nudności, wymioty i bardzo rzadko reakcje alergiczne. Uzyskany rezultat jest fundamentem do planowania leczenia fotokoagulacją laserową. Leczenie laserowa Leczenie fotokoagulacją laserową przeprowadza się w każdym okresie rozwoju retinopatii cukrzycowej. Jej celem jest zachowanie aktualnej ostrości wzroku. Poprawa ostrości wzroku może wystąpić w niewielkim odsetku oczu poddanych temu leczeniu (ok. 15%). Stąd istotne jest rozpoczęcie leczenia we inicjalnym okresie stworzenia zaburzeń widzenia związanych z postępem retinopatii cukrzycowej. Fotokoagulacja laserowa bazuje na niszczeniu mikro-włośniaków i uszkodzonych drobnych naczyń siatkówki, regularnie w plamce, która odpowiada za ostrość wzroku. Niszczy się przy tym siatkówkę, bo fotokoagulacja laserowa to powodowanie oparzeń struktur siatkówki i nabłonka barwnikowego, a regularnie i warstw naczyniówki, prowadzące do wyłączenia funkcji miejsc uszkodzonych. Nawet przy intensywnych fotokoagulacjach (kilka tys. ekspozycji laserowych) pozostaje wystarczająca część nieuszkodzonej siatkówki do wytworzenia pola widzenia niezbędnego do orientacji przestrzennej pacjenta. Działania fotokoagulacyjne podporządkowane są utrzymaniu funkcji plamki, odpowiadającej za ostrość wzroku. By zrozumieć funkcję plamki, można odnieść się do sytuacji w gnieździe, gdzie jest nadmiar piskląt przy niedoborze pożywienia. Tylko najsilniejsze z nich otrzymają pokarm i dlatego przeżyją. Karmienie wszystkich piskląt to ich śmierć głodowa! Na dnie oka takim uprzywilejowanym "pisklęciem" jest plamka. Fotokoagulację wykonuje się laserem koagulującym, a więc działającym w dziedzinie zielonej części widma, z możliwością nastawy ognisk przypaleń o średnicy rzędu 100-500 mikronów. Leczenie prowadzi się poprzez specjalne soczewki kontaktowe, dające wgląd na niektóre części dna oka, założone na rogówkę po uprzednim znieczuleniu worka spojówkowego.Fotokoagulacja laserowa to sporo pojedynczych błysków lasera - monochromatyczne światło lasera ogniskowane jest poprzez układ optyczny w wybranym miejscu siatkówki. Umożliwia to ścisła współpraca pacjenta z operatorem, konieczna dla uniknięcia przypaleń w innym miejscu niż zaplanowane. Brak współpracy ze strony pacjenta, a w szczególności nieuzasadniony niepokój połączony z nadmierną ruchliwością głowy i ciała, utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia wykonanie zaplanowanych działań dzięki lasera.Właściwe ustawienie oka uzyskuje się dzięki fiksatora optycznego przed okiem towarzyszącym. Niedogodnością dla pacjenta w okresie laserowania dna oka są oślepiające błyski, czasem ukłucia, a przy stosowaniu większych energii i w ustalonych miejscach siatkówki odczucie bólu. Przejściowe trudności Bezpośrednio po fotokoagulacji laserowej oko jest oślepione światłem lasera, w worku spojówkowym są resztki substancji wiskoelastycznej zastosowanej z soczewką kontaktową. Odczuwa się dyskomfort związany ze stosowanym znieczuleniem rogówki. Po kilku minutach od fotokoagulacji widzenie wyraźnie się poprawia, lecz może nie powrócić do poziomu sprzed fotokoagulacji, w szczególności gdy laserowanie odbywało się w pobliżu plamki albo fotokoagulacja była intensywna. Stąd przejściowe obniżenie ostrości wzroku jako sukces obrzęku plamki może trwać od kilku godz. do (ok. 2 tygodni. O tym pacjent powinien wiedzieć przed fotokoagulacją. I dlatego przy spodziewanym obniżeniu ostrości wzroku poddaje się fotokoagulacji tylko jedno oko. Jeżeli przeprowdza się fotokoagulację jedynego widzącego oka, wówczas choremu powinna towarzyszyć osoba, która się nim zaopiekuje. Badania kontrolne Badania kontrolne przeprowadza po 4-8 tygodniach od fotokoagulacji okulista stale prowadzący chorego z retinopatią. Po tym czasie można przeprowadzić następny faza planowanej fotokoagulacji laserowej. Wykonanie zaplanowa-nej fotokoagulacji lasero-wej gwarantuje stabilizację ostrości wzroku, potwierdzaną w codziennej samokontroli pacjenta. Mimo to należy przeprowadzić kontrolę po 6-12 miesiącach, bo mogą powstać na dnie oka zmiany powiązane z retinopatią cukrzycową w miejscach nie wpływających na ostrość wzroku i pole widzenia. Zabiegi laserowe w retinopatii cukrzycowej mogą być powtarzane dopóty, dopóki jest widoczny sukces oddziaływania fotokoagulacji na patologię na dnie oka. Samokontrola widzenia Niezależnie od wieku, istnienia albo nie chorób oczu, przy obecności cukrzycy albo innych chorób ogólnych, a nawet w pełni zdrowia należy sprawdzić każdego dnia widzenie każdym okiem. Rano podejść do okna, zasłonić jedno oko, popatrzyć na wybrany ten sam pkt. przed sobą, porównać ostrość obrazu z zapamiętanym z dnia poprzedniego, porównać zakres widzenia obwodowego tym okiem z zapamiętanym. Tę samą czynność powtórzyć, patrząc drugim okiem. Jeżeli widzenie nie zmieniło się po nocy, to spokojnie rozpocząć można kolejny dzień życia. W innym przypadku niezbędna jest kontrola okulistyczna, ponieważ czasem tylko szybka interwencja okulistyczna może uratować widzenie. Radę tę szczególnie przyjąć powinni chorzy na cukrzycę. Leczenie fotokoagulacją laserową przeprowadza się w każdym okresie rozwoju retinopatii cukrzycowej. Jej celem jest zachowanie aktualnej ostrości wzroku