HRT w pytaniach i odpowiedziach leczenie

Definicja HRT W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH: Dlaczego kobiety niechętnie stosują HRT?Jednym z powodów niechęci do HRT jest brak informacji o korzyściach płynących ze stosowania tej terapii, a również niedostateczny kontakt z lekarzem prowadzącym - ginekologiem (a szczególnie trudny dostęp do specjalisty ginekologa-endokrynologa). Panuje także opinia, iż kobiety, które stosują HRT, tyją. To jest pogląd już dawno nieprawdziwy. Estrogeny pobudzają ośrodek sytości, czyli nie są odpowiedzialne za otyłość. W startowym okresie HRT może wystąpić przejściowy wzrost masy ciała związany z zatrzymaniem wody w organizmie (antydiuretyczne działanie estrogenów). Aktualnie stosuje się estrogenowe preparaty nowej generacji i znacząco mniejsze dawki, które nie wywołują wzrostu masy ciała.Inny powód odsuwania decyzji o rozpoczęciu stosowania HRT to niechęć do ponownego wystąpienia krwawień miesięcznych, które taka leczenie może wywoływać. Rzeczywiście, niektórym kobietom w momencie rozrodczym przysparzały one wiele kłopotów (obfite krwawienia ze skrzepami powodowały regularnie wtórną niedokrwistość i były wskazaniem do wyłyżeczkowania jamy macicy). Tym pacjentkom można zaproponować terapię estrogenowo-progestagenową ciągłą, która nie wywołuje krwawień.powodem obawy przed HRT jest także lęk przed wystąpieniem raka (kancerofobia). Wynika on stąd, iż rzeczywiście w latach 70., kiedy pacjentkom w momencie przekwitania podawano same estrogeny, wzrosła zachorowalność na raka błony śluzowej macicy. Niestety, opinię tę powielają jeszcze dziś kobiety i lekarze starszej generacji.Jednak po tych doświadczeniach zmieniono metody stosowania HRT, by uniknąć takich niepożądanych skutków ubocznych. Dlatego w latach 80. wykorzystywanie HRT na świecie znacząco wzrosło, bo do leczenia estrogenami dołączono progestageny. Chronią one błonę śluzową macicy, zapobiegając patologicznym rozrostom.W dalszym ciągu jednak pozostaje problem wpływu HRT na raka sutka. Powody zachorowalności są tu nadal nie wyjaśnione. Wiadomo gdyż, iż istnieją różne powody powstawania nowotworów - sporą rolę odgrywają zarówno uwarunkowania hormonalne, jak i predyspozycje genetyczne. Dlatego także niezbędne jest zachowanie szczególnej ostrożności w stosowaniu HRT u kobiet predysponowanych do wystąpienia hormonozależnego raka sutka.- Czy to prawda, iż w trakcie niektórych metod terapii hormonalnej można mieć moment co 3 miesiące? Jak wtedy określić, które dni są płodne, a które nie?gdyż istnieją różne schematy podawania HRT, odpowiedź jest złożona. Np. w Szwecji, Finlandii i Holandii lekarze podają niektórym pacjentkom estrogeny w sposób ciągły, a gestagen poprzez 14 dni co 3 miesiące. Po zakończeniu podawania gestagenu ( czyli co 3 miesiące) pośrodku najbliższego tygodnia występuje krwawienie maciczne. To jest krwawienie z odstawienia gestagenów, popularnie (niesłusznie) nazywane poprzez kobiety miesiączką.Powyższy model HRT zaleca się tym pacjentkom, które nie tolerują gestagenów. ??gdyż jednak bonus gestagenów jest konieczny, by obniżyć ryzyko raka błony śluzowej macicy, podaje się je co 3 miesiące. W tym schemacie HRT nie jest możliwe określenie dni płodnych i niepłodnych.- Jaki jest związek hormonalnej terapii zastępczej z płodnością kobiety? Czy powinna ona wtedy zacząć stosować środki antykoncepcyjne? Jeśli tak, to jakie?w pierwszej kolejności należy stwierdzić, iż krwawienia, które pojawiają się wskutek stosowania HRT nie są zwykłymi miesiączkami, a tylko krwawieniami macicznymi spowodowanymi odstawieniem (w określonym momencie cyklu miesięcznego) gestagenów. Jeśli stała się ona już niepłodna na skutek nastąpienia zmian w jajnikach, HRT nie wznowi płodności u kobiety. Nie musi ona wtedy z tego powodu stosować antykoncepcji.jeżeli jednak zaczyna się HRT w momencie płodności, należy stosować różne sposoby antykoncepcji, a nawet w momencie premenopauzalnym można podawać niskoestrogenową tabletkę antykoncepcyjną (po wykluczeniu przeciwwskazań).Tak więc płodność w momencie przekwitania zależy od czasu, jaki upłynął od menopauzy i od obrazu jajników w USG przezpochwowym narządu rodnego. Jeśli w trakcie tego badania doktor stwierdzi, iż jajniki są zanikłe, małe, pozbawione pęcherzyków, pacjentka nie musi stosować żadnej antykoncepcji.- Czy kobietom otyłym zaleca się szczególny schemat HRT?Tak. U kobiet otyłych szczególnym zagrożeniem jest sposobność patologicznego rozrostu błony śluzowej macicy i sutka, który może prowadzić do wystąpienia raka.Powstają u nich gdyż dodatkowo w tkance tłuszczowej znacząco większe ilości estronu, który wykazuje właściwości karcinogenne. Skutkuje on częstszy patologiczny rozkwit błony śluzowej macicy i sutka. Kobietom otyłym zaleca się HRT z mniejszymi dawkami estrogenów.- Czy nadciśnienie tętnicze jest przeciwwskazaniem do stosowania HRT?Zdecydowanie nie. Co prawda, do niedawna sądzono, iż wszystkie estrogeny mogą podwyższać ciśnienie krwi. Zwiększają gdyż w wątrobie produkcję angiotensynogenu, która doprowadza do wzrostu aktywności w układzie renina-angiotensyna-aldosteron. Jednak os-tatnie badania udowodniły, iż tylko estrogeny syntetyczne (etynyloestradiol w tabletkach antykoncepcyjnych) i skoniugowane estrogeny mogą pobudzać ten układ i doprowadzać do nadciśnienia.z kolei estrogeny naturalne (estradiol) używane w HRT nie pobudzają tego układu, ( czyli nie wywołują nadciśnienia.oprócz tego estrogeny mają korzystny wpływ na naczynia krwionośne, powodując obniżenie ciśnienia krwi w czasie HRT, nawet u kobiet z nadciśnieniem. Rozszerzają naczynia krwionośne ( wywołują wydzielanie NO, a więc tlenku azotu, poprzez śródbłonki naczyń), wpływają korzystnie na gospodarkę lipidową, hamują odkładanie się płytek krwi w blaszkach miażdżycowych. Zwiększają wrażliwość komórek na insulinę, zapobiegając podwyższeniu jej stężenia we krwi.- Mam wycięty pęcherzyk żółciowy. Czy to jest przeciwwskazanie do HRT?U kobiet, które mają usunięty pęcherzyk żółciowy, nie ma przeciwwskazań do HRT. Jednak ???gdyż istnieje u nich prawdopodobieństwo stworzenia kamieni w przewodach żółciowych w wątrobie, hormonalną terapię zastępczą stosuje się u nich drogą przezskórną albo domięśniową, omijając pierwsze przejście poprzez wątrobę. Zagrożenie kamicą jest gdyż mniejsze, gdy estrogeny podaje się drogą pozajelitową.Estrogeny podane doustnie w trakcie HRT (przechodzą poprzez wątrobę 2 razy) zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy żółciowej, bo powodują przyrost stężenia cholesterolu w żółci, co skutkuje negatywne zmiany jej składu i prawdopodobieństwo kamicy dróg żółciowych.- Czy HRT powiększa zainteresowanie seksem?W wielu sytuacjach tak. Popęd płciowy zależy w dużej mierze od stężenia hormonów płciowych, których liczba z wiekiem się minimalizuje. U kobiet w momencie przekwitania regularnie obniża się zainteresowanie seksem i występują kłopoty we współżyciu wywołane w dużej mierze zmianami zanikowymi w jajnikach, poprzez co następuje spadek estradiolu i testosteronu. Niedobór estrogenów wywołuje sporo niepożądanych zmian w organizmie kobiety, takich jak: pomniejszenie napięcia mięśni, zanik elastyczności pochwy, ścieńczenie ścian pochwy podatnych na urazy, sporą suchość w pochwie, pomniejszenie wrażliwości łechtaczki na stymulację. Wykorzystanie HRT może przywrócić poprawne reakcje seksualne (chociaż nie u wszystkich kobiet).Można tu również dodać, iż za kilka lat w aptekach najprawdopodobniej pojawi się Viagra dla kobiet, która - jak wynika ze wstępnych badań - będzie szczególnie rekomendowana dla kobiet w momencie przekwitania. Rozważana jest również sposobność łączenia Viagry z preparatami hormonalnej terapii zastępczej. Najbliższa przyszłość pokaże, czy dzięki nowoczesnej farmakologii seks u kobiet po menopauzie będzie taki jak w "kwiecie wieku".- Czy HRT powiększa ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy?Wręcz przeciwnie. Badania dowodzą, iż sekwencyjna leczenie estrogenowo-progestagenowa służąca aktualnie nie tylko chroni poprzez rozrostem patologicznym błony śluzowej macicy, lecz wręcz minimalizuje ryzyko zapadalności na raka trzonu macicy w porównaniu z kobietami nie stosującymi HRT.Co prawda, u kobiet, które stosują HRT, estrogeny (zarówno endo-, jak i egzogenne) pobudzają rozkwit błony śluzowej macicy i stymulują produkcję receptorów estrogenowych (miejsc w komórce, z którymi łączy się dany hormon i na nią oddziałuje). Jednak progestageny, które w pewnym momencie włącza się do terapii, hamują spowodowany estrogenami rozkwit błony śluzowej przez lokalne unieczynnienie estradiolu (silnego estrogenu), przekształcając go w siarczan estronu (formę nieaktywną). Redukują również liczbę receptorów dla estrogenów.Dlatego także każda kobieta, która nie przeszła operacji wycięcia macicy, musi stosować hormonalne preaparaty estrogenowo-progestagenowe, bo długookresowe podawanie samych estrogenów prowadzi do patologicznych rozkwitów błony śluzowej macicy. by spełnić rolę ochronną, progestageny powinny być służące w terapii sekwencyjnej poprzez minimum 10-12 dni. Również w terapii ciągłej estrogenowo-progestagenowej progestageny spełniają rolę protekcyjną, zapobiegając rozrostom patologicznym błony śluzowej i utrzymują ją w stanie częściowego albo całkowitego zaniku.- Czy wykorzystywanie HRT skutkuje częstsze występowanie raka sutka u kobiet w momencie okołomenopauzalnym?Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta i jednoznaczna, bo nadal trwają badania na ten temat.Na razie z badań wynika, iż czas stosowania HRT może zwiększać - w niewielkim stopniu - prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka. Jeśli przyjmiemy, iż wartość względna ryzyka raka sutka ( a więc RR) u kobiet nie stosujących leków hormonalnych wynosi 1,00, to parametr ten równa się 1,36 u kobiet stosujących HRT od 5 do 10 lat. .z kolei u kobiet stosujących HRT 10 lat i dłużej RR wynosi 1,74 (wg "Nurses Health Study").Wyniki te różnią się również w zależności od rodzaju terapii. Jeśli w trakcie HRT wykorzystuje się same estrogeny, RR wynosi 1,42. Przy estrogenach z gestagenami RR równa się 1,54. .z kolei w trakcie podawania samych gestagenów RR jest najwyższy i wynosi 2,45. Wg niektórych autorów ryzyko raka sutka utrzymuje się na wysokim poziomie po zakończeniu stosowania HRT poprzez 2 lata.Udowodniono jednak, iż częstość wystąpienia raka u tych kobiet zależy także od indywidualnych predyspozycji i genetycznych skłonności.- Dlaczego przy HRT stwierdza się powiększone ryzyko powstawania nowotworów piersi?Wprawdzie w trakcie stosowania HRT lekarze częściej stwierdzają u swoich pacjentek raka sutka, lecz to jest wywołane tym, iż kobiety te są pod ścisłą kontrolą lekarską, co skutkuje powiększoną wykrywalność zmian w tej ekipie (między innymi mają one wymóg wykonywania raz w roku badania mammograficznego).Udowodniono także, iż rak sutka u kobiet leczonych hormonalnie jest bardziej zróżnicowany, ( czyli mniej złośliwy. moment przeżycia tych kobiet po operacji jest znacząco dłuższy z racji na lepszą ogólną kondycję spowodowaną korzystnym wpływem estrogenów na układ krążenia i kostny.Jednak problem stosowania HRT u kobiet z rakiem sutka jest nadal kontrowersyjny. Do niedawna sądzono, iż progestageny ograniczają negatywny wpływ estrogenów, lokalnie hamują ich działanie w piersiach i przeciwdziałają powstawaniu receptorów dla nich (stąd zastosowanie w HRT zarówno estrogenów, jak i progestagenów). W ostatnich pracach badawczych podważa się jednak ochronny wpływ progesteronu na piersi.- Czy u kobiet leczonych na skutek raka sutka można stosować HRT? aktualnie panuje przekonanie, iż HRT jest kompletnie przeciwwskazana u kobiet leczonych na skutek raka sutka. Podanie hormonów kobiecych może wywołać nawrót dolegliwości, powiększa ryzyko wystąpienia nowotworu drugiego sutka albo uaktywnienia się mikroprzerzutów.Bardzo ważne jest oznaczenie receptorów (miejsc w komórce, z którymi łączy się dany hormon) dla hormonów płciowych w usuniętym raku gruczołu sutkowego. Stwierdzono, iż komórki nowotworowe w ognisku pierwotnym mogą być receptorowo-ujemne (nie posiadają receptorów), lecz przy późniejszej ocenie komórek ze zmian wznowy albo przerzutu okazuje się, iż receptory te są obecne. Tak więc, mimo iż wyklucza się w materiale operacyjnym receptory dla estrogenów i progesteronu, u tych kobiet nie można bezpiecznie wykorzystać HRT.Jednak niektóre pacjentki z rakiem sutka mają w momencie pomenopauzalnym bardzo nasilone symptomy wypadowe trudne do zaakceptowania i wtedy poddaje się je HRT.Prowadzono badania kobiet z rakiem sutka, u których stosowano HRT. U 50% z nich stwierdzono spadek odsetka nawrotów raka sutka i znaczące wydłużenie życia. Mogło to być wywołane lub całkowitym usunięciem guza z marginesem zdrowej tkanki, lub tym, iż guz nie zawierał receptorów dla hormonów płciowych. *** leczenie estrogenowo-androgenowa Tym kobietom, u których HRT nie pomogła zwiększyć aktywności seksualnej, można podawać preparaty estrogenowo-testosteronowe, które zwiększą u nich pożądanie i energię życiową. Przy stosowaniu w HRT preparatów estrogenowo- -androgennych należy liczyć się z wystąpieniem symptomów ubocznych, takich jak: nadmierne owłosienie w miejscach typowych dla mężczyzn, tłusta cera, trądzik, przetłuszczające się włosy, łysienie, obniżenie głosu i negatywne zmiany w lipidach osocza.Ostatniego powikłania można uniknąć dzięki podawaniu tych hormonów w formie implantów (w Wielkiej Brytanii) albo zastrzyków domięśniowych (w Kanadzie). leczenie estrogenowo-androgenowa nie jest jednak rekomendowana poprzez dłuższy moment. Czy wiesz, iż Przewarzająca część dziedzicznych raków sutka jest wywołana wrodzonymi mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2 (nazwa pochodzi od słów BR-east CA-ncer). Mimo iż nazywa się je "genami raka sutka", są one również odpowiedzialne za występowanie w większości przypadków dziedzicznych raków jajnika. ????gdyż tkanki gruczołu sutkowego zawierają receptory dla hormonów płciowych (estrogenów i progesteronu), substancje te wywierają spory wpływ (nie do końca poznany) na gruczoł. Wiadomo, iż estrogeny wpływają na dzielenie się komórek (wpływ mitotyczny), i przypuszcza się, iż gruczoł sutkowy pod ich wpływem staje się bardziej wrażliwy na działanie czynników karcinogennych