Objawy NIEPŁODNOŚĆ - DIAGNOSTYKA I LECZENIE przyczny. Czym jest uznana poprzez Światową Organizację.

Czy pomocne?

Niepłodność - diagnostyka i leczenie leczenie

Definicja NIEPŁODNOŚĆ - DIAGNOSTYKA I LECZENIE: Niepłodność, która dotyka sporo małżeńskich par, została uznana poprzez Światową Organizację Zdrowia za chorobę socjalną. Badaniem i leczeniem niepłodności u kobiet zajmuje się ginekolog i endokrynolog, a u mężczyzn androlog. Przy regularnych relacjach płciowych bez stosowania metod antykoncepcji w pierwszym roku w ciążę zachodzi 50% kobiet, w drugim dalsze 30%. W Polsce o problemie bezpłodności mówi się wówczas, gdy po tych 2 latach współżycia bez zabezpieczenia nie dochodzi do poczęcia. Z kolei w państwach wysoko rozwiniętych, z racji na starszy wiek par zakładających rodziny i pragnących mieć dziecko, diagnostykę i leczenie niepłodności zaczyna się już po roku.wg statystyk światowych, problem niepłodności dotyczy 8-18% par (w Polsce niepłodność oceniana jest na 14-20%). Jest on jednak zależny od wieku, gdyż moment największej płodności kobiety przypada pomiędzy 20. a 25. rokiem życia, po czym dochodzi do znacznego jej obniżenia po 35. r. ż. i niepłodności fizjologicznej po menopauzie. Tak więc odsetek par leczących się na skutek niemożności posiadania potomstwa u młodych ludzi do 35. roku życia jest mniejszy, w większym stopniu dotyczy z kolei starszych partnerów. Rodzaje niepłodności Istnieje sporo podziałów niepłodności. .wg jednego z kryteriów rozróżniamy niepłodność pierwotną (sterilitas primaria), gdy kobieta nigdy nie była w ciąży, niepłodność wtórną (sterilitas secundaria), gdy kobieta była już w ciąży zakończonej porodem albo poronieniem (naturalnym albo sztucznym) i nie może ponownie zajść w ciążę, i niemożność donoszenia ciąży (infertilitas) - przypadek, w której nie ma kłopotów z zajściem w ciążę, z kolei kończą się one poronieniem albo porodem przedwczesnym.Problem niepłodności może dotyczyć jedynie mężczyzny (niepłodność męska) albo tylko kobiety (niepłodność kobieca), lecz regularnie zdarza się sytaucja, w której oboje partnerzy mają zaburzenia płodności (niepłodność małżeńska). W ok. 10% przypadków dostępnymi sposobami diagnostycznymi nie udaje się ustalić powody niepołodności - mówimy wówczas o niepłodności idiopatycznej.Najczęstszymi powodami niepłodności żeńskiej jest niedrożność jajowodów (30-35%) i zaburzenia hormonalne (25%). Niepłodność małżeńska Jej rodzajem jest tak zwana niepłodność immunologiczna. Bazuje na występowaniu przeciwciał przeciw plemnikom albo składnikom nasienia w wydzielinie z dróg rodnych kobiety, albo także własnych autoprzeciwciał przeciwjądrowych u mężczyzny. Spotykamy ją w 6-12% przypadków niepłodności.Rozpoznajemy po wykonaniu testów penetracji plemników w śluzie szyjkowym (test Simsa i Huhnera, test Kurzrocka-Millera, test kapilarny). Metodą jej leczenia jest wyeliminowanie przeciwciał skierowanych przeciwko plemnikom. W tym celu zaleca się przynajmniej 6-miesięczną wstrzemięźliwość płciową albo współżycie wyłącznie z zastosowaniem prezerwatywy.Ominięcie bariery śluzu szyjkowego można również uzyskać, podając przygotowane w szczególny sposób nasienie poprzez cewnik bezpośrednio do jamy macicy (IUI - intrauterine insemination). terminologia Niepłodność - brak potomstwa po 12-miesięcznym okresie regularnego współżycia bez stosowania metod antykoncepcyjnychInfertility - brak potomstwa w danym związkuSterility - biologiczna niemożność posiadania potomstwa powody niepłodności męskiej Diagnostykę niepłodności należy prowadzić równocześnie u obojga partnerów, nie mniej jednak najlepiej rozpocząć od badania mężczyzny, gdyż ocena budowy narządów płciowych męskich i nasienia jest sposobem łatwą, niedrogą i pozwalającą błyskawicznie wykryć przyczynę dolegliwości.Uszkodzenia jąder, które produkują plemniki, mogą być wywołane poprzez niektóre dolegliwości albo wady narządów płciowych. To są m. in.: zapalenie jąder (spowodowane poprzez świnkę, wirusy Coxackie albo Herpes), mechaniczne uszkodzenie jąder, skręcenie jąder, żylaki powrózka nasiennego, niepoprawne położenie jąder (jądra wędrujące, ektopowe, niekompletnie zstąpione), niepoprawna budowa prącia i wady, takie jak spodziectwo, wierzchniactwo. Ograniczyć płodność i uniemożliwić poprawne odbywanie stosunków płciowych mogą również blizny pooperacyjne i pourazowe. Badanie nasienia Nasienie do badania pobiera się wskutek masturbacji, po 3-5 dniach wstrzemięźliwości płciowej. Przeprowadza się je pośrodku godziny od uzyskania materiału biologicznego. Poprawny rezultat badania nasienia przedstawia się następująco: objętość ejakulatu: 2-5 ml liczba plemników: 20-300 mln/ml odsetek plemników o prawidłowej ruchomości: > 40% morfologia plemników: > 50% plemników o owalnym kształcie główki: > 30% form poprawnych ruch rozwojowy: > 50% plemników średnia prędkość ruchu: > 25 ľm/s pH 7,2-7,8 test aglutynacji: < 10% plemników opłaszczonych przeciwciałami W badaniu nasienia możliwe jest również wykrycie stanów zapalnych narządów rozrodczych mężczyzny, o czym świadczy obecność leukocytów (krwinek białych).jeśli rezultat badania nasienia jest niepoprawny, należy je powtórzyć po ok. 3 miesiącach. W razie ponownych anomalii niezbędna jest dalsza specjalistyczna diagnostyka (na przykład testy czynnościowe i kontaktowe, badania hormonalne, biopsja jąder) i leczenie pod kontrolą lekarza androloga. Regulacja zaburzeń ejakulatu .wg zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia, min. liczba plemników, przy której jest możliwe sztuczne zapłodnienie, to 10 mln/ml. Poniżej tej wartości mężczyzna jest uważany za bezpłodnego. U mężczyzn z nieprawidłowym składem ejakulatu jedynie 3-5% stanowią osobnicy bezpłodni, częściej spotykamy przypadki obniżonej płodności. W ocenie zaburzeń ejakulatu stosuje się następujące nazwy i kryteria: normozoospermia - poprawne nasienie, oligozoospermia - obniżona liczba plemników w ejakulacie (< 20 mln/ml), asthenozoospermia - niepoprawna ruchliwość plemników (< 50% plemników wykazuje ruch rozwojowy albo <25% ruch liniowy), teratozoospermia - niepoprawna budowa plemników (< 30% z nich ma niepoprawnie zbudowaną główkę), oligoasthenoteratozoospermia - połączenie trzech powyższych zaburzeń, azoospermia - brak plemników w ejakulacie, aspermia - brak ejakulatu. Czynniki ryzyka niepłodności mężczyzn Infekcje narządów miednicy mniejszej: rzeżączkowe zapalenie jąder świnkowe zapalenie jąder gruźlica kiła dolegliwości przenoszone drogą płciową (((na przykład Chlamydia trachomatis, Mycoplasma) dolegliwości układowe: układu krążenia przewlekłe zapalenie nerek cukrzyca niedokrwistość zaburzenia odżywiania czynna gruźlica i dolegliwości przewlekłe układu oddechowego dolegliwości trzustki i wątroby alkoholizm Czynniki środowiskowe: ołów arszenik barwniki anilinowe przegrzanie Leki: morfina i jej pochodne kokaina spore dawki chininy spore dawki androgenów i kortykosteroidów cymetydyna salazosulfapirydyna spironolakton nitrofurantoina Wiek: ponad 40 r. ż. Ubiór: obcisłe ubrania ubrania z sztucznych tworzyw (podnoszące temperaturę jąder) Diagnostyka niepłodności żeńskiej Histerosalpingografia U kobiety jako pierwsze wykonuje się badania oceniające budowę narządów płciowych wspólnie z oceną drożności jajowodów. Służy do tego histerosalpingografia (HSG). bazuje ona na podaniu pod ciśnieniem poprzez kanał szyjki macicy kontrastu (środka cieniującego) do macicy i jajowodów i jednoczesnym wykonywaniu zdjęć rentgenowskich w poszczególnych etapach badania. Wykonuje się je po zakończeniu krwawienia miesiączkowego, przed owulacją.to jest bezpieczna sposób diagnostyczna pozwalająca na ocenę budowy macicy (kształt, rozmiar) i wykrycie wad wrodzonych, zrostów wewnątrzmacicznych, polipów czy mięśniaków podśluzówkowych, jak również ocenę drożności jajowodów i istnienia zrostów okołojajowodowych i okołojajnikowych. Laparoskopia Więcej informacje na temat drożności i ruchomości jajowodów, z jednoczesną możliwością leczenia chirurgicznego daje laparoskopia. poprzez niewielkie nacięcia w powłokach brzusznych wprowadza się powietrze i aparat optyczny (endoskop) wspólnie z oprzyrządowaniem chirurgicznym do jamy brzusznej...to jest zabieg operacyjny, realizowany w znieczuleniu ogólnym, stwarzający większe ryzyko zdrowotne. Dlatego także laparoskopię zazwyczaj wykonuje się wtedy, gdy w HSG stwierdzi się nieprawidłowości w transporcie komórki jajowej. Dzięki tej sposoby diagnostyczno-operacyjnej ocenia się również jajniki i miednicę mniejszą. Oprócz tego ....to jest jedyna uznana sposób umożliwiająca rozpoznawanie endometriozy. Histeroskopia W razie stwierdzenia zmian w macicy uzupełnieniem histerosalpingografii jest histeroskopia - badanie obrazujące wnętrze jamy macicy dzięki optyki światłowodowej (endoskopia).Daje ona równocześnie sposobność oceny endometrium i ujść macicznych jajowodów, a przy stwierdzeniu zmian patologicznych - ich chirurgiczne usuwanie. gdyż .....to jest również zabieg wymagający znieczulenia ogólnego, wykonuje się go po HSG. Badania cykli miesiączkowych Jedynym bezsprzecznym dowodem, iż kobieta ma poprawne cykle miesiączkowe i iż dokonała się u niej owulacja, jest ciąża. Jednak istnieją jeszcze inne możliwości zbadania kobiety pod tym kątem. Pomiar temperatury Najprostszą sposobem jest codzienny pomiar podstawowej porannej ciepłoty ciała (BBT - basal body temperature) dokonywany poprzez kobietę w pochwie albo pod językiem lub na błonie bębenkowej w uchu, przed wstaniem z łóżka (tak samo jak przy antykoncepcji naturalnej), wraz ze sporządzaniem wykresów.przyrost temperatury w drugiej części cyklu miesiączkowego i utrzymywanie się jej na wyższym poziomie poprzez przynajmniej 10-12 dni potwierdza występowanie jajeczkowania. Oznaczenia hormonalne i USG Pewniejszym metodą jest kilkakrotne wykonywanie jednoczesnych oznaczeń hormonalnych (poziomu progesteronu we krwi) i USG przezpochwowego. ......to jest jednak postępowanie bardzo kosztowne. Badanie zaburzeń miesiączkowania O braku jajeczkowania mogą świadczyć zaburzenia miesiączkowania, takie jak ((((na przykład brak cyklicznych krwawień miesiączkowych. W zależności od rodzaju współistniejących zaburzeń podzielono je na VII grup (wg WHO), co pozwala na wykorzystanie optymalnego leczenia i skrócenie drogi do osiągnięcia owulacji. Omówienie tego tematu przekracza jednak ramy tego opracowania. Diagnostyka hormonalna .jeśli stwierdzi się brak owulacji, można rozpocząć diagnostykę endokrynologiczną (hormonalną). Bezpośrednią powodem niewystępowania jajeczkowania jest niepoprawne dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego, zależne od stymulacji hormonami podwzgórza i przysadki. Dlatego także w początkowej fazie cyklu miesiączkowego (fazie folikularnej) ocenia się stężenia gonadotropin przysadkowych (hormonów wytwarzanych poprzez przysadkę): FSH - folikulostymuliny, odpowiedzialnej m. in. za ..przyrost i dojrzewanie komórki jajowej, LH - lutropiny, powodującej również dojrzewanie i (w uproszczeniu) uwolnienie komórki jajowej z pęcherzyka Graafa. Ważne znaczenie dla prawidłowego przebiegu owulacji ma również hormon wytwarzany poprzez przysadkę - prolaktyna (PRL). niepoprawne jest zarówno podwyższone stężenie tych hormonów, jak również zbyt niskie poziomy FSH i LH we krwi i ich niepoprawny relacja ilościowy (powinien być bliski 1). Leczenie braku owulacji W hiperprolaktynemii W razie stwierdzenia wysokich stężeń prolaktyny we krwi u kobiet z niepłodnością - w hiperprolaktynemii - leczeniem z wyboru jest wykorzystanie leków hamujących jej wydzielanie z przedniego płata przysadki mózgowej, takich jak bromokryptyna (bromergon, bromocorn, parlodel) czy quingolidyna (norprolac), kabergolina i lizuryd. W hipogonadyzmie hipogonadotropowym Częstą powodem braku owulacji jest obniżone stężenie gonadotropin przysadkowych, zwane hipogonadyzmem hipogonadotropowym. Skutecznym leczeniem u tych pacjentek jest wykorzystywanie gonadotropin egzogennych uzyskiwanych z moczu kobiet pomenopauzalnych (które produkują spore ilości tych hormonów), tak zwany HMG (human menopausal gonadotropins). wykorzystanie tych preparatów (takich jak humegon, metrodin, pergonal) skutkuje ...przyrost i dojrzewanie komórki jajowej, z kolei po uzyskaniu optymalnej wielkości pęcherzyka Graafa ( ok. 18-20 mm) podaje się preparaty gonadotropiny kosmówkowej (HCG - human chorion gonadotropin), (((((na przykład biogonadyl, pregnyl, profasi, zawierające spore ilości LH. Uruchamiają one systemy jajeczkowania i następnie wspomagają funkcję ciałka żółtego. W hipogonadyzmie normogonadotropowym U niektórych pacjentek mimo poprawnych albo nieznacznie obniżonych wartości FSH i LH nie występują owulacje (hipogonadyzm normogonadotropowy).w takich sytuacjach efekt przynosi stymulacja jajeczkowania cytrynianem klomifenu (clomid, clostilbegyt) - lekiem o działaniu antyestrogennym - który wskutek hamowania sprzężenia ujemnego osi podwzgórze-przysadka-jajnik wywołuje uruchomienie rezerw czynnościowych przysadki i wyrzut dodatkowej ilości gonadotropin wywołujących jajeczkowanie. W hipogonadyzmie hipergonadotropowym U kobiet, u których stwierdzano wysokie poziomy FSH i LH we krwi, jeszcze do niedawna nie było możliwości leczenia niepłodności. Zaburzenie to, zwane hipogonadyzmem hipergonadotropowym, przypomina zmiany występujące w układzie endokrynnym w momencie przekwitania. Leki wywołujące owulację powodowały ....przyrost i tak już wysokich stężeń tych hormonów.Nadzieję przyniosło odkrycie analogów GnRH - gonadoliberyny, hormonu wydzielanego poprzez podwzgórze, regulującego funkcję przysadki i produkcję gonadotropin. Podawanie tego leku w odpowiednich odstępach czasowych skutkuje powrót cyklicznego wydzielania FSH i LH w poprawnych ilościach, takich jak u kobiet zdrowych. poprawne dawkowanie GnRH (lutrelef) umożliwia pompa infuzyjna odmierzająca dawki i czas ich podania (Zyclomat). Niestety, zarówno lek, jak i aparatura umożliwiająca jego . wykorzystanie są drogie i dostępne tylko w wysoko specjalistycznych ośrodkach. W niewydolności ciałka żółtego regularnie spotykamy się również z sytuacją, gdy owulacje występują w większości cykli miesiączkowych, jednak z racji na zbyt małą produkcję progesteronu poprzez ciałko żółte (niewydolność ciałka żółtego) kobieta nie zachodzi w ciążę. U kobiet tych obserwujemy obniżenie relacji LH do FSH poniżej 1.Leczeniem jest wtedy suplementacja gestagenowa, najlepiej przy zastosowaniu pochodnych czystego progesteronu (progesteron, duphaston). Przy zaburzeniu relacji LH do FSH U niektórych kobiet stwierdzamy podwyższone stężenie LH w porównaniu z FSH - relacja LH/FSH wynosi wtedy 1,5-2. regularnie u tych pacjentek obserwujemy wtórny brak miesiączki, nadmierne owłosienie i otyłość. Sugeruje to sposobność występowania zespołu wielotorbielowatych jajników (PCOS).U tych kobiet leczeniem z wyboru jest cytrynian klomifenu albo wykorzystywanie samego FSH (metrodin) w celu wywołania jajeczkowania. Dobre efekty daje również leczenie operacyjne (laparoskopowe), u nich gdyż jajniki są pokryte grubą otoczką uniemożliwiającą komórce jajowej "przebicie się".Metod wywoływania jajeczkowania jest sporo. Wybór sposoby należy do lekarza, który na podstawie wywiadu, badania ogólnego, ginekologicznego i badań dodatkowych, analizując współistnienie wielu czynników i zaburzeń wybierze najlepszy sposób leczenia dla konkretnej pacjentki. .jeśli jednak próaby leczenia farmakologicznego zawiodą, postępowaniem z wyboru pozostają techniki wspomaganego rozrodu, popularnie zwane sztucznym zapłodnieniem. Rozród wspomagany (ART - assisted reproductive techniques) Inseminacja Najprostszą z technik wspomaganego rozrodu jest inseminacja domaciczna nasieniem męża (IUI - intrauterine insemination) albo dawcy (AID).niektóre z ejakulatu zdrowe plemniki podaje się specjalnym cewniczkiem przez szyjkę macicy bezpośrednio do jej jamy, co pozwala na ominięcie bariery śluzu szyjkowego i znajdujących się w nim czynników uszkadzających plemniki (przeciwciała, bakterie, pierwotniaki, grzyby).U kobiet z cyklami owulacyjnymi skuteczność tej sposoby sięga 56% pośrodku 6 miesięcy. Dojajowodowe przeniesienie gamet Niestety, w większości przypadków niezbędne są bardziej skomplikowane zabiegi. Zarówno od kobiety, jak i od mężczyzny pobiera się gamety (komórki rozrodcze), a więc komórki jajowe i plemniki. W celu zoptymalizowania postępowania stosuje się równocześnie hormonalną stymulację owulacji, co pozwala na uzyskanie wzrostu kilku, kilkunastu pęcherzyków jajnikowych w jednym cyklu.Pobrane z nich przez nakłucie pod kontrolą USG dojrzałe komórki jajowe wspólnie z zawiesiną plemników podaje się w trakcie laparoskopii przez strzępki jajowodu do jego bańki, gdzie dochodzi do zaplemnienia i zapłodnienia in vivo. .......to jest tak zwany dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT - gamete intrafallopian tube transfer).Technikę tę stosuje się w wypadku niepłodności immunologicznej i o niejasnej etiologii i w razie niewielkich zrostów pozapalnych. Skuteczność tej sposoby sięga 30% pod warunkiem, iż kobieta nie ukończyła 35. r. ż. Transfer zygot albo zarodków do jajowodów Większy odsetek ciąż (36-45%) uzyskuje się wskutek transferu zygot do jajowodów (ZIFT - zygote intrafallopian tube transfer) albo transferu zarodków do jajowodów (TET). ........to jest korzystniejsze w szczególności u kobiet z endometriozą.Zabiegi te różnią się od GIFT tym, że do połączenia gamet dochodzi in vitro, a więc "w probówce", a przez laparoskop do jajowodów podaje się zarodki w następnych fazach rozwoju, takich jak tuż przed implantacją (zagnieżdżeniem) w błonie śluzowej macicy w cyklu naturalnym. sposoby te są drogie i wymagają wykonywania laparoskopii (zabiegu operacyjnego), czyli wiążą się z możliwością dodatkowych powikłań. Zapłodnienie pozaustrojowe z transferem zarodka Częściej więc stosuje się zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodka (IVF-ET - in vitro fertilization with embrion transfer). W metodzie tej rozwijające się zarodki poprzez szczególny cewnik przez szyjkę macicy podaje się do jej jamy, gdzie dochodzi do ich zagnieżdżenia. Im więcej zarodków uzyskamy in vitro, tym większa szansa na poczęcie.Do stymulacji owulacji wykorzystuje się idealne, najnowocześniejsze, lecz niestety również najdroższe leki. Skuteczność tej techniki sięga 32%.Cykle wyindukowane są zwykle połączone z niewydolnością ciałka żółtego, stąd niezbędna jest równoczesna suplementacja progesteronowa.. .jeśli po 6 cyklach z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu nie uzyskamy ciąży, powinniśmy odstąpić od dalszego leczenia co najmniej na następne pół roku. Czasem zdarza się, iż zmęczony sporymi dawkami hormonów organizm w tym okresie zareaguje spontaniczną, poprawną owulacją i kobieta zachodzi w ciążę. Zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie w razie niepłodności męskiej spotykamy się z sporym odsetkiem niepowodzeń we wspomaganym rozrodzie. .w takich sytuacjach szansę na posiadanie potomstwa stwarza MAF (microassisted fertilization) - zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie. to są działania dokonywane na maleńkich plemnikach. Mają na celu pokonanie bariery otoczki komórki jajowej.Najskuteczniejszym rodzajem tej . sposoby jest docytoplazmatyczna iniekcja plemników (ICSI - intracytoplasmic sperm injaction). Zabieg ten dzieje się pod mikroskopem. Do uzyskanej przez biopsję komórki jajowej wprowadza się plemniki pozbawione umiejętności ruchu. Dalsze fazy postępowania są identyczne jak w zapłodnieniu pozaustrojowym z transferem zarodka (IVF-ET). Czynniki ryzyka niepłodności kobiet Infekcje narządów miednicy mniejszej: zapalenie przydatków o różnej etiologii (rzeżączkowe, bakteryjne, dolegliwości przenoszone drogą płciową) w przebiegu zabiegu usunięcia ciąży powiązane z obecnością wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) przebyte operacje Nieprawidłowości w błonie śluzowej macicy (endometrium): przewlekłe zapalenie zrosty pozapalne i po zabiegach dolegliwości układowe: układu krążenia przewlekłe zapalenie nerek cukrzyca niedokrwistość zaburzenia odżywiania, przewlekły alkoholizm czynna gruźlica i dolegliwości przewlekłe układu oddechowego dolegliwości tarczycy Czynniki środowiskowe: palenie papierosów promieniowanie (rad, kobalt) prenatalne wykorzystywanie stilbestrolu ołów kadm przewlekły hałas Leki: morfina i jej pochodne kokaina spore dawki chininy spore dawki estrogenów i kortykosteroidów leki cytotoksyczne neuroleptyki i antydepresanty metoklopramidWiek: ponad 30 r. ż. ***Problemów związanych z niepłodnością jest jeszcze sporo. Fakt uznania niemożności posiadania potomstwa za chorobę socjalną poprzez Światową Organizację Zdrowia świadczy o randze i znaczeniu tego zagadnienia dla całej ludzkości.Małżeństwa decydują się na potomstwo w późniejszym wieku, co sprawia, iż lekarze coraz częściej będą musieli ingerować w płodność kobiety i mężczyzny. Należy więc mieć nadzieję, iż dalszy, tak dynamiczny jak w ostatnich latach, rozwój medycyny i technik wspomaganego rozrodu pozwoli większości par na przeżywanie radości macierzyństwa. Czy wiesz, iż... Znaczny wpływ na ograniczenie płodności u kobiety może mieć jej stan psychiczny, który może być spowodowany ((((((na przykład presją otoczenia albo nakazami religijnymi czy dynastycznymi. Również u kobiet wykonujących niektóre zawody, (((((((na przykład u sportsmenek czy zawodowych tancerek, pod wpływem intensywnego wysiłku fizycznego dochodzi do zaburzeń hormonalnych powodujących występowanie cykli bezowulacyjnych, co może prowadzić do niepłodności
Skomentuj, zadaj pytanie lekarzowi:
Opinie, pytania i komentarze 0
  • Zostań pierwszą osobą, która skomentuje ten wpis.