Od kolki nerkowej do transplantacji leczenie

Definicja OD KOLKI NERKOWEJ DO TRANSPLANTACJI: Kości mogą ulec złamaniu, mięśnie zanikowi, gruczoły mogą próżnować,nawet mózg może zapaść w sen nie powodując bezpośredniego zagrożenia życia. Jeżeli jednak nerki zawiodą, to nie przeżyją ani kości, ani mięśnie, gruczoły ani mózg. prof. Homer Smith Symptomy niektórych chorób nerek są tak charakterystyczne, iż sam pacjent wiąże je ściśle z tym narządem, przy innych z kolei mogą być na tyle nietypowe, iż dopiero szczegółowo przeprowadzone badanie lekarskie i wyniki wielu badań dodatkowych pozwalają ustalić właściwe rozpoznanie. Nierzadko choroby są tak intensywne, iż zmuszają do szukania rady lekarskiej, bez względu na porę doby. Odpowiednikiem jest napad kolki w przebiegu kamicy układu moczowego. Są również dolegliwości o niedobrym rokowaniu, które przebiegają podstępnie i skrycie. Niekiedy dopiero po wielu miesiącach, a nawet latach od ich stworzenia pacjent zgłasza się na badania, których wyniki wskazują na znacząco zaawansowany mechanizm patologiczny. Dowiaduje się wtedy, iż dolegliwość nerek jest przewlekła i nieodwracalna, a nerki są niewydolne, zaś jedyną efektywną sposobem leczenia będzie dializoterapia albo przeszczepienie nerki. Przewlekła niewydolność nerek To jest zespół chorobowy, który rozwija się jako następstwo postępującego niszczenia wszystkich struktur nerek poprzez przewlekły mechanizm chorobowy i charakteryzuje się stopniowym narastaniem upośledzenia funkcji układu moczowego.Najlepiej obrazuje dramatyczne pogorszenie czynności nerek ocena wielkości filtracji kłębuszkowej. U osób zdrowych wynosi ona ok. 125 ml/min, a w krańcowym okresie niewydolności nerek ok. 1-2 ml/min. W podobnym stopniu dochodzi również do spadku transportu maksymalnego w cewkach nerkowych. Przewlekła niewydolność nerek jest wspólną końcową drogą dla pierwotnych i wtórnych nefropatii, niezależnie od powody, jaka doprowadziła do postępującego uszkodzenia nerek i bez względu na zastosowane leczenie zachowawcze.Zdecydowaną przewarzająca część przypadków stanowią pierwotne dolegliwości nerek. Wśród nich najczęstszymi są pierwotne kłębuszkowe i śródmiąższowe zapalenie nerek i stwardnienia naczyniowe nerek i niektóre wady rozwojowe uwarunkowane genetycznie, na przykład wielotorbielowate zwyrodnienie nerek. Z wtórnych należy wymienić uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy, skrobiawicy i (amyloidozy) i tocznia trzewnego.Etiologia pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek jest nieznana. Wiadomo z kolei, iż mechanizm ten ma podłoże immunologiczne. Wskutek działania czynnika toksycznego (antygenu) dochodzi do wytwarzania w ustroju przeciwciał i stworzenia kompleksów immunologicznych, które krążąc z krwią odkładają się w kłębuszkach i uruchamiają mechanizmy zapalne. W części przypadków kompleksy powstają w samych kłębuszkach. Istnieje również sposobność zmiany antygenowości struktur kłębuszka (staje się on "obcy" dla organizmu) pod wpływem czynnika toksycznego, wskutek czego ustrój produkuje przeciwciała przeciwko własnej (lecz zmienionej immunologicznie) błonie podstawnej kłębuszka nerkowego.Najgorzej rokuje tak zwany podostre (gwałtownie postępujące) kłębuszkowe zapalenie nerek, gdyż, w części przypadków, już po kilku tygodniach albo miesiącach wystąpić mogą kliniczne biochemiczne symptomy schyłkowej niewydolności nerek. Rokowanie w pierwotnych, przewlekłych, kłębuszkowych zapaleniach nerek jest (u większości chorych) negatywne i zależy głównie od typu zmian morfologicznych stwierdzonych w materiale pobranym w okresie diagnostycznej biopsji nerki. symptomy mocznicy pojawić się mogą już po kilku miesiącach, (lecz zdarza się, iż pacjenci wymagają leczenia nerkozastępczego dopiero po upływie kilkudziesięciu lat od momentu rozpoznania dolegliwości.następną sporą grupę chorób o potencjalnie niekorzystnym przebiegu stanowią śródmiąższowe zapalenia nerek.O wadze zagadnienia świadczy fakt, iż wśród chorych leczonych w ośrodkach dializ aż 1/3 stanowią pacjenci, u których do schyłkowej niewydolności doszło w przebiegu nefropatii śródmiąższowej. W ekipie tej dominują pacjeni z przewlekąymi zakażeniami układu moczowego. Z innych przyczyn wymienić należy nefrotoksyczne działanie niektórych leków (antybiotyki, sulfonamidy, preparaty przeciwbólowe i przeciwzapalne), substancji chemicznych (glikol etylenowy), metali ciężkich i ich związków. Wiadomo, iż do zakażeń układu moczowego dochodzi w razie zachwiania równowagi pomiędzy ilością, inwazyjnością i zjadliwością bakterii a czynnikami ochronnymi ustroju. Nie jest z kolei jasne, dlaczego u części pacjentów mechanizm ostry przechodzi w przewlekły (pomimo opanowania zakażenia), dlaczego przewlekły przebiega od początku skrycie, nareszcie dlaczego u niektórych osób z zcęstymi nawrotami pełoobjawowego odmiedniczkowego zapalenia nerek nigdy nie rozwija się zapalenie przewlekłe i z powodu skrajna niewydolność nerek.W przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wyróżnia się kilka momentów w zależności od stopnia upośledzenia czynności narządu. W momencie pierwszym (utajona przewlekła niewydolność nerek) czynnośńć narządu jest jedynie nieznacznie upośledzona. Pomimo redukcji miąższu o powyżej 50%, nerki zachowują wszystkie funkcje, które są konieczne do utrzymania stałości środowiska wewnętrznego ustroju. Głównymi symptomami jest upśledzona filtracja kłębuszkowa i umiejętność do zagęszczania moczu i chwiejne albo utrwalone nadciśnienie tętnicze. Biorąc powyższe pod uwagę, można zrozumieć, dlaczego u pacjentów z wrodzonym albo pooperacyjnym brakiem jednej nerki mogą nie wystąpić jakiekolwiek symptomy patologiczne, jeżeli czynność posiadanej nerki (zwykle wyrównawczo przerośniętej) jest w pełni zachowana. W momencie drugim (wyrównana przewlekła niewydolność nerek) jedynie powyżej 25% miąższu pozostaje czynna. Chorzy skarżą się na wzmożone marzenie, wielomocz i nocne oddawanie moczu. ((zwykle stwierdza się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. Stężenie kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego w surowicy krwi jest podwyższone. moment trzeci (niewyrównana przewlekła niewydolność nerek) występuje, gdy liczba poprawnie funkcjonującego miąższu nerek zmniejszy się do ok. 20-25% wartości prawidłowej. symptomy kliniczne ulegają wyraźnemu już nasileniu, a stężenie kreatyniny i moczniika w surowicy krwi może kilkakrotnie przekroczyć normę. Mocznica przewlekła Końcowym etapem przewlekłej niewydolności nerek, kedy liczba czynnego miąższu spada do raptem kilku proc., jest mocznica przewlekła.Pierwsze trzy okresy, przy prawidłowym leczeniu farmakologicznym i przestrzeganiu zalecanej diety, mogą trwać sporo lat. Przebieg dolegliwości pogorszyć może nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, zakażenia (szczególnie układu moczowego), odwodnienie i krwotoki. Inicjalne opanowanie wymienionych powikłań regularnie pozwala przywrócić wcześniejszy stan wydolności nerek. jeżeli jednak wystąpią już symptomy mocznicy przewlekłej, chory umiera pośrodku kilku tygodni albo miesięcy. symptomy mocznicy wynikają z zaburzeń metabolicznych i powikłań ze strony wielu narządów i układów.Zaburzenia dotyczą równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, przemiany białek, węglowodanów i tłuszczów. Upośledzeniu ulega czynność gruczołów dokrewnych manifestująca się nieprawidłowym miesiączkowaniem, osłabieniem popędu płciowego czy wręcz impotencją.Chorzy skarżą się na ogólne osłabienie, uczucie stałego zmęczenia i zaburzenia snu (senność w dzień, bezsenność w nocy), trudności z koncentracją uwagi, apatię i obojętność nawet wobec najbliższych osób.Skóra jest szarożółta, sucha i złuszczona. Nierzadko stwierdza się uogólnione obrzęki. Temperatura ciała jest obniżona, a odpornośćustroju na infekcje wybitnie upśledzona, dlatego nawet ciężkie zakażenia mogą przebiegać jedynie ze stanami podgorączkowymi.Bardzo inicjalnie pojawiają się . symptomy ze strony przewodu pokarmowego (brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunki i krwawienia, niekiedy ciężkie krwotoki) i układu oddechowego (zapalenia płuc i opłucnej, obrzęki płuc).Nadciśnienie tętnicze i uszkodzenie mięśnia serca poprzez toksyny mocznicowe mogą prowadzić do ciężkiej niewydolności krążenia i zaburzeń rytmu serca bezpośrednio zagrażających życiu.Niedokrwistość znacznego stopnia (aktualnie efektywnie leczona rekombinowaną ludzką erytropoetyną), zaburzenia krzepnięcia krwi i "trudne do zniesienia" bardzo mocne bóle wielowarstwowe uzupełniają szeroki wachlarz symptomów klinicznych obserwowanych u chorych w momencie mocznicy przewlekłej. Dializoterapia i transplantacja Z racji na zajęcie przewlekąym procesem chorobowym niemal wszystkich narządów i układów postępowanie zachowawcze nie może być już skuteczne. Jedyną sposobem leczenia pozostaje dializoterapia albo transplantacja nerki.Pierwszy zabieg hemodializy zostaał wykonany poprzez Georga Haasa w 1924 r., ałe dpóoerp w latach 70. nastąpił znaczący rozwój techniczny i rozwój wiedzy i doświadczeń klinicznych w leczeniu dializami. W procesie hemodializy dominuje zdarzenie dyfuzji zachodzącej przez błonę dializacyjną między krwią pacjenta z jednej strony a płynem dializacyjnym z drugiej. Leczenie jest możliwe jedynie w ośrodku dializ. Średnia liczba zabiegów u jednego chorego wynosi ok. 150 pośrodku roku, a średni czas trwania zabiegu wynonsi 4-5 godz..Drugą, rzadziej służącą sposobem , jest dializa otrzewnowa. Bazuje ona na przechodzeniu toksyn mocznicowych i wody poprzez sześć warstw otrzewnej, która stanoi odpowiednik błony dializacyjnej sztucznej nerki. Płyn dializacyjny podawany jest poprzez szczególny cewnik do wolnej jamy otrzewnowej. Wielokrotne zamiany tego płynu umożliwiają usunięcie toksyn. Zabieg można wykonywać w każdym szpitalu. Modyfikacją tej sposoby jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO). W tym przypadku chory (po odpowiednim przeszkoleniu) dokonuje kilku ymian płynu dializacyjnego wciągu doby w warunkach domowych. Zalety stosowania tej techniki wynikają z faktu, iż pacjent nie jest "przywiązany" do sztucznej nerki albo łóżka szpitalnego, jak w razie hemodializy, które uniemożliwiają kontynowanie leczenia sztuczną nerką. Chorzy zakwalifikowani do dializ i lecznei tą sposobem są zgłaszani do centralnego rejestru osób oczekujących na przeszczep nerki. Kandydatem do przeszczepu jest każdy chory z nieodwracalną schyłkową niewydolnością nerek, u którego nnie stwierdza się chorąbmogących doprowadzić do zgonu, pomimo powodzenia samego zabiegu. Przeciwwskazania do transplantacji zostały w ostatnich latach znacząco ograniczone. Zalicza się do nich uogólnione procesynowotworowe, znacząco zaawansowaną miażdżycę, w szczególności tętnic mózgu i serca, nieodwracalne ciężkie uszkodzenia układu oddechowego i krążenia i zaburzenia psychiczne.Przeznaczoną do przeszczepu nerkę pobiera się od osób żywych albo zmarłych. Rezultat zabiegu jest tym lepszy, im mniejsza jest różnica immunologiczna pomiędzy dawcą i biorcą narządu. W każdym przypadku po transplantacji stosuje się leczenie immunosupresyjne, które zapobiega ostremu albo przewlekłaemu odrzucaniu przeszczepu. ((aktualnie na świecie wykonuje się około 30 000, a w Polsce około 400 transplantacji rocznie. W naszym państwie do 1992 r. żyło 1600 osób z czynnymi przeszczepami, a "najstarszy" pacjent "dostał" nerkę przed 28 laty. Pięcioletnie przeżycie osób z czynnym przeszczepem wynosi ok. 65% i jest porównywalne do średniej europejskiej.Pewne aspekty transplantologii zostały rozstrzygnięte po podjąciu odpowiednich ustaw sejmowych. W Polsce można pobierać nerki ze zwłok, . jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia pisemnego sprzeciwu. Prawnie nie jest więc wymagaana zgoda rodziny.Aspekty moralne i etyczne najlepiej wyraził kościół katolicki w opiniach dwóch papieży, Jana Pawła I i Jana Pawła II, którzy wypowiedzeli się za dopuszczalnością pobierania narządów ze zwłok w celu ich przeszczepienia. Ich zdaniem to jest słowo najwyższej formy uczuć humanitarnych w relacji od bliźniego.wydatki transplantacji nerki są bardzo wysokie i wynoszą ok. 7000 USD na zabieg i 3000 USD rocznie na przewlekłe leczenie immunosupresyjne.W tym miejscu pozwolę sobie na przytoczenie wypowiedzi Kieerwnika Instytutu Tranplantologii akademii Medycznej w Warszawie, prof. Mieczysława Lao: wydatek utrzymania jednego więźnia wynosi tyle,co chorego po transplantacji narządu. Spróbujmy tym ludziom zapewnić takie same prawa jest więźniom.wielki rozwój nowoczesnych technik dializacyjnych i transplantologii i stały przyrost liczby osób żyjących z nerką przeszczepioną, pozwala twierdzić, iż (cytuję za prof. Homerem Smithem)... . jeżeli jednak nerki zawiodą, to... na dalsze życie pozwoli leczenie nerkozastępcze