Ostre zatrucia cz. 2 leczenie

Definicja OSTRE ZATRUCIA CZ. 2: Jak rozpoznać ostre zatrucie Stwierdzenie, czy istotnie doszło do przypadkowego zatrucia substancją chemiczną u dorosłej trzeźwej osoby nie nastręcza większych trudności ani kłopotów, o ile znana jest nazwa tej substancji. Jeżeli na firmowym opakowaniu nie ma symbolów ani napisów ostrzegawczych, najprawdopodobniej ta substancja nie jest toksyczna. tak aby upewnić się, czy istotnie ma się do czynienia z trucizną - warto porozumieć się z najbliższym ośrodkiem ostrych zatruć, w którym są gromadzone obszerne bazy danych z opisami większości substancji, które mogą być toksyczne. Zdarza się jednak, iż nazwa substancji nie jest znana, wtedy niezbędne jest zgromadzenie bardzo precyzyjnych wywiadów (czasem to jest prawdziwie detektywistyczne dochodzenie), przeprowadzenie szczegółowego badania przedmiotowego i wykonanie rozmaitych badań laboratoryjnych, w tym toksykologicznych identyfikujących obecność trucizny w ustroju (we krwi, w moczu, w popłuczynach żołądka) albo/i analiz wykazujących morfologiczne i biochemiczne konsekwencje jej działania. Tj. druga część artykułu o zatruciach, by przeczytać pierwszy wciśnij tutaj Znacząco trudniej rozpoznać ostre zatrucie u małego dziecka, szczególnie wówczas, gdy dziecko w momencie zatrucia było poza kontrolą rodziców albo opiekunów. Nie ma wówczas jakichkolwiek obiektywnych danych, na których można byłoby się oprzeć w trakcie stawiania wstępnej diagnozy. Poważne kłopoty diagnostyczne pojawiają się w razie, gdy ostre zatrucie imituje inną chorobę, a osoba zatruta nie bardzo jest ukierunkowana co do rzeczywistej możliwości jej kontaktu z substancją trującą. Szczególnie dotyczy to małych dzieci, które niedostatecznie pilnowane miały dostęp do leków. Symptomy zatrucia środkami psychotropowymi przypadkowo zażytymi poprzez dziecko najczęściej sugerują dolegliwości ośrodkowego układu nerwowego (szczególnie neuroinfekcje). Dopiero szeroko zakrojona diagnostyka daje szanse postawienia trafnego rozpoznania.W wykrywaniu ostrego zatrucia jako powody złego stanu chorego jak zazwyczaj bardzo istotną rolę odgrywają dobrze zgromadzone wywiady. Jeżeli osoba zatruta ma zaburzenia świadomości i kontakt z nią jest utrudniony, lub w ogóle nie można go nawiązać, niezbędne jest uzyskanie maximum informacji od rodziny, sąsiadów, współpracowników, wreszcie - od osoby, która pierwsza udzieliła pomocy osobie zatrutej, szczególnie od lekarza pogotowia ratunkowego. Doświadczenie uczy, iż w razie zatruć niezidentyfikowaną substancją każda wiadomość, zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio dotycząca zatrucia, nawet pozornie nieistotna, może okazać się istotna. Ważne są wszelakie dane na temat okoliczności, w jakich doszło ( albo mogło dojść) do zatrucia; istotny jest opis miejsca, w którym przebywała ofiara zatrucia (kuchnia, łazienka, garaż), niezbędne jest sporządzenie listy substancji potencjalnie toksycznych, szczególnie powszechnie uznawanych za niebezpieczne, o budzącym podejrzenie zapachu (rozpuszczalniki, środki ochrony roślin,) i wyglądzie, również leków, które mogły się znaleźć w otoczeniu osoby zatrutej, bliższym i dalszym (puste opakowania po lekach sugerują ich zażycie). Spore znaczenie mogą mieć rozmowy z rodziną, w szczególności gdy osoba zatruta ma zaburzenia świadomości i kontakt z nią jest trudny, ( albo gdy nie chce ona, z różnych powodów, rozmawiać z lekarzem na temat swojego stanu i wszystkich okoliczności zatrucia. Wywiady z rodziną powinny dotyczyć przeszłości zdrowotnej osoby zatrutej; szczególnie istotne są określenia dotyczace ewentualnej dolegliwości psychicznej. Nie mniej ważne są dodatkowe wiadomości dotyczące stosunków rodzinnych, pożycia małżeńskiego, ewentualnych kłopotów w pracy, problemów finansowych, a w razie młodzieży - kłopotów wynikających z patologicznych stosunku z rodzicami ( albo opiekunami, problemów w szkole (trudności w nauce, konflikt z nauczycielem, narkotyki). Różne są gdyż powody podejmowania prób samobójczych. Regularnie to są desperackie próaby "poradzenia" sobie z problemem alkoholowym współmałżonka. w razie ludzi młodych (statystycznie częściej kobiet) sięgnięcie po "truciznę" ( zazwyczaj to są leki, w szczególności środki przeciwbólowe) jest reakcją sytuacyjną na mocny czynnik stresowy. to jest tak zwany "wołanie o pomoc". Kobiety bite poprzez życiowych partnerów regularnie w desperacji w celach samobójczych sięgają po leki.doktor badający osobę, u której podejrzewa ostre zatrucie, powinien koniecznie ustalić, czy była ona dotychczas zdrowa. Nagłe wystąpienie "dziwnych" symptomów chorobowych, szczególnie ze strony ośrodkowego układu nerwowego, może nasunąć podejrzenie ostrego zatrucia.Oczywiście jak najszybciej należy ustalić, kiedy doszło do zatrucia, jaka była droga wchłaniania trucizny (doustna, wziewna, przezskórna, parenteralna), ile czasu upłynęło od momentu wystąpienia pierwszych symptomów zatrucia i jakie były te symptomy, jak bardzo się nasilały w okresie, czy zastosowano jakieś wstępne leczenie. Badanie osoby zatrutej W badaniu osoby zatrutej główna jest wstępna ocena czynności najważniejszych narządów i układów. Szczególnie ważna jest ocena stanu psychicznego i nerwowego. Wpływ substancji toksycznych na ośrodkowy układ nerwowy bywa zróżnicowany, zależy od rodzaju trucizny, jej dawki, podatności osoby zatrutej na jej działanie. Chory może mieć zaburzenia świadomości od niewielkiej senności, niewielkich zaburzeń orientacji - po głęboką śpiączkę z brakiem jakiejkolwiek reakcji na ból. Zaburzenia świadomości są najczęstszym i najsilniej wyrażonym symptomem zatrucia lekami psychotropowymi, szczególnie - uspokajająco-nasennymi. Zdarzają się także inne symptomy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, Pobudzenie, agresja, halucynacje (wzrokowe i słuchowe), a również zespoły urojeniowe bywają symptomami ostrego zatrucia, a nie endogennej dolegliwości psychicznej. Pacjent może mieć zawroty głowy, zaburzenia równowagi i bełkotliwą mowę, mogą wystąpić zaburzenia motoryki ruchów przypominające chorobę Parkinsona ( albo pląsawicę. Oprócz oceny stanu neurologicznego (zawsze należy przprowadzić fundamentalne badanie neurologiczne, między innymi w celu wykluczenia organicznego uszkodzenia mózgu, na przykład udaru), niezbędne jest ustalenie częstości pracy serca, sprawdzenie jej rytmiczności. Trzeba błyskawicznie zmierzyć ciśnienie tętnicze, ustalić, jaka jest częstość oddechów; ważna jest temperatura ciała. Na układ krążenia maja bezpośredni wpływ leki "nasercowe", antyarytmiczne, obniżajace cisnienie tetnicze, lecz również leki psychotropowe (szczególnie przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne). istotne jest badanie źrenic: czy są równe, czy nadmiernie zwężone, lub - przeciwnie - poszerzone. Zwężenie źrenic może sugerować zatrucie narkotykami opiatowymi. Zdarza się także czasem w ciężko przebiegających zatruciach lekami nasennymi, lub w zatruciach związkami fosforoorganicznymi. Poszerzenie źrenic jest częstym symptomem zatrucia rozmaitymi środkami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy (atropina i pochodne, niektóre leki psychotropowe, środki antyhistaminowe). niezbędne jest zbadanie powłok, skóry (np. u osób uzależnionych od narkotyków można dostrzec liczne ślady po wkłuciach igieł, regularnie ropiejące), śluzówek j. ustnej i gardła.. Liczne nacięcia na skórze, ( albo blizny po nacięciach, tzw "sznyty", są regularnie spotykane u narkomanów. Sinica śluzówek i skóry może nasunąć podejrzenie zatrucia środkami methemoglobinotwórczymi. Nadżerki, płytkie owrzodzenia sluzówek, czesto krwawiące, mogą sugerować wypicie substancji żrącej. W badaniu toksykologicznym ważne znaczenie ma określenie rodzaju zapachu powietrza wydychanego poprzez osobę zatrutą. Bardzo charakterystyczny zapach dają nie tylko alkohole (notabene nie sposób odróżnić zapachu alkoholu metylowego od zapachu alkoholu etylowego), w szczególności jednak najrozmaitsze lotne rozpuszczalniki organiczne (benzyna, ksylen i toluen, trójchloroetylen, terpentyna). Dość charakterystyczny jest zapach butaprenu, szczególnie regularnie używanego poprzez tak zwany "wąchaczy". Rezultaty badania przedmiotowego są fundamentem do określenia stopnia ciężkości zatrucia. Poszczególne parametry stanu chorego, takie jak na przykład głębokość śpiączki, częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze, obecność ( albo brak odruchów neurologicznych, obecność symptomów patologicznych (szczególnie objawu Babińskiego) i inne - ostatecznie są ujmowane w odpowiednich skalach wyrażonych liczbowo, tzw skoringach (score), które są użyteczne w formowaniu zbiorczej oceny ogólnego stanu osoby zatrutej i służą w prognozowaniu przebiegu zatrucia i stanowią podstawę do wykorzystania odpowiedniego leczenia.Osoba nieprzytomna, z podejrzeniem ostrego zatrucia, powinna być poddana diagnostyce wykluczającej organiczne uszkodzenie mózgu, w szczególności udar czy uraz (krwotok śródczaszkowy), wreszcie - guz mózgu. W ostrych zatruciach na ogół nie występują neurologiczne symptomy ogniskowe, typowe dla udaru czy urazu głowy (może z wyjątkiem zatrucia czadem - tlenkiem węgla); błędem jest jednak unikanie badań różnicujących, szczególnie badań obrazujących (tomografii komputerowej), w szczególności gdy nie ma dużej pewności co do przyczyn złego stanu chorego, gdyż w razie udaru mózgu, a w szczególności urazu głowy z wewnątrzczaszkowymi zmianami ( na przykład krwotokiem), każda minuta zwłoki może dramatycznie odbić się na zdrowiu i życiu chorego, w czasie gdy w razie ostrego zatrucia, ( na przykład środkami psychoptropowymi, może się nic szczególnego w najbliższym czasie i w dalszej perspektywie czasowej nie wydarzyć.Zdarza się, iż nawet najlepiej zgromadzone wywiady i w najwyższym stopniu skrupulatnie przeprowadzone badanie przedmiotowe nie przynoszą diagnostycznych rozstrzygnięć. W tych razach ostateczne rozpoznanie można postawić można dopiero po wykonaniu kilku, a czasem kilkunastu badań dodatkowych. istotne są w pierwszej kolejności fundamentalne badania laboratoryjne, które są pomocne w określeniu stanu ogólnego; szczególnie idzie o takie analizy, jak morfologia krwi, stężenie elektrolitów we krwi, szczególnie jonów sodu, potasu i wapnia, gazometria, dzięki której można precyzyjnie ocenić tkankowe konsekwencje zaburzeń oddychania i określić tak zwany równowagę kwasowo-zasadową we krwi. Zdecydowane przesunięcie odczynu krwi w kierunku kwaśnym ( tak zwany kwasica) może sugerować zatrucie glikolem etylenowym ( albo alkoholem metylowym. w razie stwierdzenia kwasicy regularnie jest niezbędne oznaczenie stężenia glukozy we krwi, gdyż nadmiar cukru we krwi (hiperglikemia) również może być powodem ciężkiego stanu ogólnego, kwasicy i zaburzeń świadomości. Oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno być rutynowym badaniem w każdym przypadku zaburzeń świadomości, niezależnie od tego, czy powodem wyjściową tego stanu było zatrucie czy nie. Oznaczanie stężenia glukozy we krwi służy do rozpoznania hipoglikemii, a więc obniżenia się stężenia glukozy we krwi. Najczęstszą jej powodem jest przedawkowanie poprzez cukrzyka insuliny, lub niezjedzenie poprzez niego posiłku po jej wstrzyknięciu. lecz hipoglikemia może wystąpić również w niektórych ostrych intencjonalnych, samobójczych zatruciach doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, rzadziej - w zatruciach salicylanami (aspiryną). Ciężkie zatrucie alkoholem etylowym może wywołać wystąpienie hipoglikemii. Ostatnio obserwuje się przyrost liczby samobójczych wstrzyknięć, podskórnych lub dożylnych, bardzo sporych dawek insuliny. Niestety, te zatrucia na ogół są śmiertelne! Głęboka, dwu-trzygodzinna hipoglikemia skutkuje nieodwracalne uszkodzenie mózgu, którego głównym "paliwem" jest glukoza.Hiperglikemia również czasem zdarza się w ostrych zatruciach , lecz ten symptom, w odróżnieniu do hipoglikemii, nie ma istotnego znaczenia klinicznego, może z wyjątkiem przypadków zatrucia glikolem etylenowym, w których występowanie tego objawu może niedoświadczonemu lekarzowi zasugerować całkiem inne rozpoznanie niż ostre zatrucie glikolem, ( na przykład śpiączki cukrzycowej z kwasicą.W ostrych zatruciach ważnym badaniem dodatkowym jest elektrokardiogram (ekg), pozwalający ocenić wpływ toksyny na serce, szczególnie na jego układ bodźco-przewodzący. Nie ma jednak typowych zapisów ekg dla określonego zatrucia (z wyjątkiem zatrucia glikozydami naparstnicy, w tym znanym lekiem - digoksyną). Nie to jest badanie swoiste, gdyż na rytm i sprawność przewodzenia bodźca elektrycznego w sercu mają wpływ rozmaite leki nasercowe, ( na przykład betablokery, takie jak propranolol, metoprolol i inne, blokery kanału wapniowego, jak werapamil, wymienione już glikozydy naparstnicy, jak digoksyna, niektóre leki psychotropowe, w szczególności proarytmiczne (sprzyjające arytmii) leki przeciwdepresyjne z gatunku antydepresantów trójcyklicznych, takich jak amitryptylina, imipramina, czy doksepina, wreszcie niektóre insektycydy fosforo-organiczne. Zatrucia wszystkimi tymi lekami i substancjami mogą wywołać wystąpienie niebezpiecznych zaburzeń rytmicznej pracy serca ( między innymi częstoskurczu komorowego, a nawet - migotania komór) i zwolnień pracy serca (bradykardii) i bloków serca, w tym bloków II i III stopnia, niekiedy wymagających wykorzystania stymulacji wewnątrzkomorowej serca.W diagnostyce ostrych zatruć przydatne bywają zdjęcia rentgenowskie. niezbędne są w razie wziewnych zatruć substancjami drażniącymi, które pośrodku 24 godz. od ekspozycji mogą wywołać wystąpienie toksycznego obrzęku płuc. W niektórych ciężko przebiegających zatruciach, u osób nieprzytomnych może dojść do przedostania się wymiocin do dróg oddechowych i z powodu - do wystąpienia ciężko przebiegającego zachłystowego zapalenia płuc. Zdjęcie rentgenowskie płuc ma w tych razach sporą wagę diagnostyczną, jest dość czułe i swoiste. Połknięcie substancji wykrywalnych poprzez promienie rentgenowskie (sole wapnia, metale ciężkie, niektóre leki) powinno być wskazaniem do wykonania potwierdzającego zatrucie zdjęcia żołądka i dwunastnicy.Ostatecznym krokiem w diagnozie ostrego zatrucia jest laboratoryjne potwierdzenie obecności trucizny (substancji chemicznej, leku ( albo ich metabolitów) w płynach ustrojowych: w popłuczynach żołądkowych, we krwi i w moczu. Do tych badań stosuje się coraz bardziej dokładne sposoby analizy zarówno jakościowej, jak i ilościowej. Coraz więcej oznaczeń dokonuje się dzięki łatwych w zastosowaniu i błyskawicznie dostarczających rezultat testów paskowych.Laboratoryjne badanie toksykologiczne ma wielkie znaczenie w wypadku, gdy wywiady i badanie przedmiotowe nie dają żadnej szansy postawienia ostatecznego rozpoznania. Szczególne spore znaczenie mają oznaczenia toksykologiczne realizowane u osób nieprzytomnych ( albo odmawiających podania jakiejkolwiek informacji na temat domniemanego zatrucia, w szczególności przebiegającego z nietypowymi symptomami ( albo - co jest częstsze - skąpoobjawowo. Zdarza się również, iż wstępne symptomy ostrego zatrucia substancją chemiczną sugerują ostrą chorobę organiczną. Wtedy proste i niedrogie badania laboratoryjne potwierdzające ( albo wykluczające zatrucie jest nadzwyczajnie cenne.Niestety, nie zawsze można wykryć toksyczną substancję we krwi, czy w moczu. Nie zawsze takie oznaczenia są w ogóle niezbędne. regularnie ważniejsze są analizy pozwalające ocenić biochemiczne i morfologiczne konsekwencje oddziaływań trucizny na ustrój niż wykrywające obecność trucizny w ustroju. (np. w zatruciu tlenkiem węgla (czadem) nie poszukuje się wolnego gazu - tlenku wegla - we krwi i nie ustala się jego rzeczywistego w niej stężenia, ale znaczy się odsetek powstałej wskutek jego biologicznego oddziaływania hemoglobiny tlenkowęglowej (karboksyhemoglobiny). W zatruciach związkami methemoglominotwórczymi z reguły jedynie znaczy się odsetek methemoglobiny we krwi, a nie obecność i stężenie samej substancji toksycznej. W zatruciu pestycydami fosforo-oraganicznymi ocenia się stopień hamowania poprzez truciznę aktywności enzymu, zwanego acetylocholinesterazą, a nie stężenie tych związków w płynach ustrojowych.Oznaczanie obecności trucizny w płynach ustrojowych ma oczywistą wartość, jednak nie zawsze potrzebne są badania ilościowe, precyzyjnie precyzujące stężenie substancji we krwi, czy w moczu. regularnie zdarza się, iż ono jest bardzo małe, za to w tkankach, do których dociera trucizna - spore. W takiej sytuacji, która nota bene w ostrych zatruciach zdarza się bardzo regularnie - nie można, posługując się wartościami stężeń trucizny we krwi, określić stopnia zatrucia, czy stopnia zagrożenia chorego. Liczy się gdyż zawartość trucizny w tkankach (narządach), a nie we krwi.Badanie jakościowe potwierdza zatrucie (obecność toksyny w ustroju). Badanie ilościowe, szczególnie ustalenie stężenia trucizny we krwi, szczególnie potrzebne jest wówczas, gdy się chce precyzyjnie śledzić dynamikę przebiegu zatrucia i na tej podstawie podejmować decyzje o wykorzystaniu szczególnych metod leczniczych, których celem jest przyspieszenie eliminacji trucizny z ustroju.Interpretacja rezultatów toksykologicznych badań laboratoryjnych bywa trudna, w szczególności gdy znajdą się one w rękach lekarzy bez odpowiedniego doświadczenia, a zwłąszcza wiedzy w dziedzinie toksykokinetyki, która w konkretnych liczbach ustala losy trucizny, która otrzymała się do ustroju.Do badań toksykologicznych używa się różnych metod identyfikacyjnych, takich jak chromatografia, badania kolorymertyczne, spektrometria, badania enzymatyczne i radioimmunologiczne. Niektóre z nich są sposobami wyrafinowanymi, pozwalającymi wykryć nawet śladowe ilości trucizny. Nowoczesne laboratorium jest w stanie w krótkim czasie zidentyfikować nawet kilkaset ( albo kilka tys. głownych trucizn. nadzwyczajnie istotna jest ścisła współpraca lekarzy i pracowników laboratoriów. Dzięki niej można wybrać w najwyższym stopniu dokładną metodę identyfikacyjną w bardzo konkretnym zatruciu. Oczywiście .doktor musi mieć niezbędną do takiej ścisłej współpracy wiedzę i doświadczenie.Ostre zatrucie można czasem rozpoznać ex post - po skutecznym wykorzystaniu określonej odtrutki specyficznej dla domniemanej substancji trującej. w razie, gdy osoba jest przypuszczalnie zatruta środkami depresyjnie oddziałującymi na ośrodkowy układ nerwowy i gdy nie ma możliwości wykonania badania laboratoryjnego, potwierdzającego podejrzenie zatrucia tymi środkami, warto wykorzystać taką odtrutkę, nawet jeżeli podejrzenie zatrucia nie jest zbyt pewne, jeżeli jest oparte na skąpych przesłankach. Wstrzyknięcie dożylne naloksonu, antagonisty opioidów, jak heroina, morfina, czy flumazenilu - antagonisty benzodwuazepin (diazepamu, oksazepamu i innych) może w bardzo krótkim czasie (nawet pośrodku 1-2 min.) przywrócić świadomość osobie ostro zatrutej, regularnie wczesniej głęboko nieprzytomnej i z zaburzeniami oddychania ( w razie zatrucia opioidami). Zatrucia benzodwuazepinami, najczęściej używanymi lekami uspokajająco-nasennymi zdarzają się bardzo regularnie. Podobnie przedawkowanie heroiny - więc wykorzystanie ad hoc odtrutki jest w pełni uzasadnione. Ma ono podwójny walor: diagnostyczny i terapeutyczny.Kliniczny przebieg zatrucia czasem bywa na tyle charakterystyczny, iż badanie laboratoryjne nie jest potrzebne, ;aby trafnie postawić ostateczne rozpoznanie. Niemniej to badanie wykonuje się z czysto prawnych, a nie medycznych powodów. Czasem jednak zdarza się odwrotna przypadek: mimo braku symptomów wyraźnie sugerujących zatrucie wykonuje się badanie laboratoryjne. Wiadomo gdyż, iż nieobecność typowych symptomów w ogóle nie wyklucza zatrucia. Zdarza się tak w jego inicjalnym, lecz w bardzo istotnym okresie dla dalszego przebiegu zatrucia. Wtedy właśnie badania laboratoryjne.mają sporą wartość.Leczenie Przed rozpoczęciem leczenia ostrego zatrucia niezbędne jest jak najszybsze wyznaczenie priorytetów w podejmowaniu działań ratunkowych. Ostre zatrucia przebiegają bardzo różnie, jedne lżej, inne ciężej, w każdym razie główna jest dokładna ocena stanu ogólnego chorego. Idzie o to, ;aby błyskawicznie i precyzyjnie rozpoznać najpoważniejsze zaburzenia czynności ustroju, powiązane z upośledzeniem funkcjonowania takich narządów i układów, jak ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy, układ krążenia, wątroba i nerki - i leczyć je od razu efektywnie, niezaleznie od tego, w jakim miejscu i w jakiej sytuacji jest osoba zatruta (w domu, w pracy, na ulicy, wreszcie - w szpitalu). To leczenie nosi nazwę leczenia podtrzymującego. ono jest wielokierunkowe z zastosowaniem wszystkich dostępnych technik i metod używanych w intensywnej terapii, w szpitalu wspierane rozmaitymi badaniami analitycznymi sprawdzającymi jego skuteczność. Pacjent, u którego podejrzewa się poważne zatrucie, nawet jeżeli jest poczatkowo w dobrym stanie, powinien jednak znaleźć się pod obserwacją lekarską, najlepiej w Izbie Przyjęć najbliższego szpitala, mieć jak najszybciej założony dostęp do żył, być monitorowanym w dziedzinie podstawowych wyznaczników życiowych. Najważniejsze znaczenie ma 24 godzinna obserwacja, gdyż to jest moment, kiedy powinny ujawnić się wszystkie, w tym najcięższe, charakterystyczne symptomy dla zatrucia.Częśc osób, które miały kontakt z "podejrzaną" substancją chemiczną, lekiem, preparatem, owocem nieznanej rośliny, może nie wymagać obserwacji szpitalnej, ani nawet wstępnego leczenia, jeżeli tylko w krótkim czasie (do 1 godziny) zostało powyżej wszelaką wątpliwość ustalone, iż jest ona praktycznie nietoksyczna . Decyzję o zaniechaniu obserwacji, a również o niepodejmowaniu szczegółowszej diagnostyki toksykologicznej i leczenia, nawet wstępnego, powinien podjąć .doktor mający doświadczenie w toksykologii klinicznej. Warto w każdej, nawet wydawałoby się najmniej wątpliwej sytuacji, zasięgnąć jego porady, najlepiej telefonicznie - łącząc się z regionalnym ośrodkiem ostrych zatruć.Po uzyskaniu wstępnej oceny ogólnego stanu chorego, uwzględniającej takie . istotne parametry życiowe, jak stan przytomności, częstość i regularność oddechu, częstość i miarowość akcji serca, wysokość ciśnienia tętniczego, temperatura ciała, stan nawodnienia - należy niezwłocznie podjąć dezyzję o rozpoczęciu leczenia podtrzymującego, jeżeli ono jest w ogóle niezbędne i o wykorzystaniu innych procedur leczniczych, nastawionych na eliminację trucizny z ustroju (prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, hemodializa, hemoperfuzja) ( albo /i pomniejszenie jej toksycznych oddziaływań (podanie węgla aktywowanego, wykorzystanie odtrutek). Należy błyskawicznie odpowiedzieć na pytanie, czy takie leczenie jest potrzebne i kiedy trzeba będzie je wykorzystać.Wybór metody leczenia ostrego zatrucia jest zasadniczo uzależniony w pierwszej kolejności od rodzaju substancji toksycznej, jednej ( albo kilku (bywają zatrucia mieszane, szczególnie zatrucia lekami, między którymi niemal zawsze zachodzą interakcje), od jej toksyczności (podanej poprzez laboratoria), od dawki przyjętej i najprawdopodobniej wchłoniętej ( istotny jest czas, jaki upłynął od momentu pierwszego kontaktu z trucizną), od miejsca jej pierwotnego oddziaływania (nagromadzenia) i wchłaniania (skóra, żołądek, płuca). jeżeli trucizna została już rozpoznana, należy koniecznie uzyskać odpowiedź na pytanie, jaka jest jej toksykokinetyka, którą określają takie parametry jak prędkość, stopień, zakres wchłaniania, czas osiągania szczytowego stężenia we krwi i jego wartość, dystrybucja tkankowa, metabolizm (miejsce, rodzaj i prędkość), wydalanie (drogi, prędkość, rodzaj substancji wydalanej). Znajomość wyznaczników toksykokinetyki pozwala wykorzystać właściwe sposoby leczenia swoistego.We inicjalnym okresie zatrucia, gdy jego kliniczne symptomy są jeszcze słabo wyrażone, zasadniczym zagadnieniem staje się usuwanie trucizny. ( w razie zatrucia poprzez skórę i spojówki kwestia jest dość prosta, bo niemal każdą truciznę można zmyć używając bieżącej wody; spojówki zawsze trzeba przepłukiwać fizjologicznym roztworem chlorku sodowego.Połknięta trucizna, o ile jeszcze pozostaje w żołądku, powinna być z niego jak najszybciej usunięta. Najprostszą sposobem pozbywania się jej są prowkowane wymioty lub płukanie żołądka. Współczesne badania wykazują, iż warto prowokowac wymioty ( albo/i wykonywać płukanie żołądka, . jeżeli połknięta trucizna pozostaje w nim nie dłużej niż jedną godzinę. . jeżeli jednak od zażycia trucizny upłynęło więcej czasu, to w większości przypadków ani wymioty ani płukanie żołądka nie przyniosą spodziewanych korzyści.Niejednokrotnie zdarza się stwierdzić obecność jakichś pozostałości substancji toksycznej w popłuczynach uzyskanych w okresie dłuższym niż jedna godzina od zatrucia. Z reguły nie to jest substancja czynna, ale resztki jej nietoksycznego nośnika, ( na przykład masy tabletkowej.Niestety, nawet najlepiej wykonane płukanie żoładka nie jest szczególnie efektywne. Badania eksperymentalne wykazały, iż za jego pomocą można odzyskac co najwyżej około 10% połkniętej trucizny.Płukanie żołądka bazuje na podawaniu do wypicia kilku, jedna po drugiej, w miarę niedużych porcji wody pitnej (ok 300 ml - 5 ml/kg wagi ciała), a następnie na wymuszaniu wymiotów. Można osobie zatrutej wprowadzić (najlepiej poprzez nos) sondę do żołądka i wlewać poprzez nią małe porcje wody, a później dzięki dużej strzykawki odsysać popłuczyny. Płukanie żołądka, aczkolwiek wydaje się proste i bezpieczne, czasami bywa jednak ryzykowne, w szczególności gdy osoba zatruta ma zaburzenia świadomości i nie jest w stanie wspólpracować z ratownikiem. ( w razie, gdy osoba jest przytomna, płukanie żołądka można wykonać w domu; . jeżeli są zaburzenia świadomości - w domu płukać żołądka nie wolno! . jeżeli osoba zatruta ma poważne zaburzenia świadomości, należy przed płukaniem żołądka wykonać ( tak zwany intubację, a więc wprowadzić odpowiednią, dobrze uszczelnioną rurkę do tchawicy, pozwalajaca na swobodne, niczym nie zakłócone oddychanie. Rurka dotchawicza chroni przed zachłyśnięciem i aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych. Niestety, statystyki dowodzą, iż w okresie płukania żołądka do zachłyśnięcia dochodzi aż w około 10% przypadków.Osoba zatruta pobudzona psychoruchowo - powinna być przed płukaniem żołądka uspokojona ( to jest zresztą jedno z istotnych działań stabilizujących); w tych przypadkach ( zazwyczaj stosuje się środki trankwilizujące, takie jak diazepam, czy oksazepam.Płukanie żołądka u małego dziecka, szczególnie u niemowlęcia, bywa niebezpieczne, gdyż grozi perforacją przełyku. To powikłanie zdarza się w około 1% przypadków, dlatego decyzja o płukaniu powinna być podjęta tylko poprzez lekarza; najbezpieczniej byłoby je wykonać w warumkach szpitalnych pod okiem anestezjologa..Są szczególne ostre zatrucia, w których płukanie żołądka jest bezwzględnie przeciwskazane. Nie wolno go wykonywać ( w razie zatruć kwasami, zasadami i innymi silnie drażniącymi i żrącymi substancjami. Szczególnie w takich właśnie zatruciach zachodzi wielkie niebezpieczeństwo perforacji przełyku i żołądka, których ściana jest pierwotnie uszkodzona poprzez truciznę.W zatruciach substancjami żrącymi poleca się ich dylucję - a więc pomniejszenie ich stężenia w przewodzie pokarmowym (szczególnie w żoładku) poprzez podawanie do picia płynów, w szczególności wody; ( w razie kwasów może to być mleko. Pacjent powinien wypić wodę w ilości 5 ml/kg masy ciała. Dylucja nie jest sugerowana w zatruciach lekami, gdyż sprzyja uwalnianiu się substancji czynnej z kapsułek ( albo twardych polew. również w zatruciach rozpuszczalnikami płukanie żołądka bywa niebezpieczne i nie jest sugerowane. Zachłyśnięcie się rozpuszczalnikiem (w tym benzyną) może wywołać poważne uszkodzenie płuc i ciężką niewydolność oddechową!W lżej przebiegających zatruciach, mniej niebezpiecznymi truciznami, wskazane jest jedynie prowokowanie wymiotów. W niektórych państwach stosuje się w tym celu syrop ipekakuany, substancji, która pobudza do wymiotów. Większośc toksykologów uważa, iż wykorzystywanie ipekakuany nie ma żadnej przewagi nad mechanicznym drażnieniem j. ustnej i gardła pobudzającym wymioty.Płukanie żołądka jest, jak już wspomniano, procedurą o ograniczonych możliwościach dekontaminacyjnych. Znacząco większe możliwości w dziedzinie usuwania trucizn, szczególnie w dziedzinie zmniejszania stopnia ich wchłaniania, przynosi wykorzystywanie doustne węgla aktywowanego ( ( tak zwany węgla lekarskiego). Na powierzchni węgla może się w krótkim czasie osadzić (zaadsorbować) znacząca liczba trucizny, w niektórych sytuacjach w 75%, czasem a nawet w większym odsetku. Są jednak substancje, szczególnie zjonizowane związki chemiczne, takie jak kwasy nieorganiczne, zasady, sole cyjanowe, sole żelaza i inne związki nieorganiczne, które źle adsorbuja się na węglu. Węgiel aktywowany podaje się doustnie w formie gęstej zawiesinie wodnej, regularnie z dodatkiem substancji przeczyszczającej (najlepiej - sorbitolu) w dawce 1-2 g/kg masy ciała. Dzieciom węgiel można podać w formie zawiesiny w coca-coli.Warto po jednorazowym podaniu węgla aktywowanego wykonać płukanie żołądka i po ostatnim jego opróżnieniu z wody - warto podać nieco większą porcję węgla i pozostawić ją w żoładku. Ten pozostawiony węgiel będzie się przemieszczać wzdłuż przewodu pokarmowego, a na jego powierzchni będą się w tym czasie adsorbować resztki niewchłoniętej trucizny.Podawanie węgla musi być zawsze realizowane pod kontrolą. Źle kontrolowane wymioty ( albo niesprawne odsysanie treści żoładkowej u osoby z zaburzeniami świadomości zagrażają zarzuceniem zawiesiny węgla do dróg oddechowych i wystąpieniem uszkodzeń tkanki płucnej i infekcji. U osób głębiej nieprzytomnych podawanie poprzez sondę zawiesiny węgla musi być, tak jak w płukaniu żołądka, poprzedzone dotchawiczą intubacją. ( w razie zatrucia substancjami żrącymi nie powinno się podawać węgla, gdyż jego zawiesina może zasłonić poszukiwane dzięki esofagoskopu zmiany nadżerkowe ( albo owrzodzenia powstałe wskutek zatrucia. U osób nieprzytomnych podanie poprzez sondę węgla musi być, tak jak w płukaniu żołądka, poprzedzone intubacją.Truciznę można usuwać stosując środki wywołujące biegunkę (siarczan magnezu, sorbitol), jednak trzeba pamietać, iż te środki nie zmniejszają wchłaniania się trucizny. Uważane jest, iż główna zaleta środków biegunkotwórczych bazuje na zmniejszaniu zaparć, które mogą się pojawić w wyniku zażycia większej ilości wegla aktywowanego. Ograniczeniem tej sposoby są w pierwszej kolejności nudności, czasem wymioty i kurczowe bóle brzucha. Zbyt intensywna biegunka może doprowadzić do niebezpiecznego odwodnienia, szczególnie u małych dzieci i osób starszych.Do usunięcia trucizny z przewodu pokarmowego można w szczególnych przypadkach wykorzystać technikę endoskopową, lub/i - zabieg chirurgiczny. Te sposoby, w szczególności endoskopię, stosuje się do usuwania preparatów związków metali ciężkich (arsenu, żelaza, rtęci), zażytych w dawkach śmiertelnych, a . również toksycznych ciał stałych, miedzy innymi bardzo niebezpiecznych baterii do drobnych elektronicznych urządzeń. Te baterie mają w składzie mocne zasady. Ich wyciek może wywołać perforację jelita.W niektórych zatruciach można wykorzystać sposoby przyspieszające eliminacje trucizny z ustroju. Jedna z nich jest łatwo dostępna i bazuje na wielokrotnym (co 2-4 godziny) podawaniu węgla aktywowanego w dawce 1 g/kg masy ciała. dzięki tej sposoby można efektywnie zwiększyć eliminację z ustroju bardzo wielu substancji, szczególnie leków, oczywiście tych, które węgiel efektywnie adsorbuje na swojej powierzchni.Do innych metod przyspieszonej eliminacji należą - forsowana diureza i hemodializa i hemoperfuzja. Forsowana diureza bazuje na dożylnym podawniu osobie zatrutej dużej ilości izotonicznych płynów. Idzie o to, ;aby tą drogą uzyskać spore ilości moczu, a wspólnie z nim - spore ilości trucizny. Ta sposób ma sedno tylko wówczas, gdy trucizna pierwotnie w dużej ilości wydala się poprzez nerki. Forsowana diureza jest zupełnie nieskuteczna w zatruciach substancjami metabolizowanymi w wątrobie i wydalanymi głównie ze stolcem.Hemodializa bazuje na usuwaniu trucizny dzięki sztucznej nerki, takiej samej, jakiej używa się do nerkozastępczego leczenia przewlekłej niewydolności nerek. Ta sposób jest tylko wówczas efektywna, gdy stężenie trucizny we krwi jest bardzo spore, a stopień jej związania z narządami mały. Na bonus taka trucizna, ;aby mogła być efektywnie usunięta z krwi, nie powinna być związana z jej białkami, gdyż będąc z nimi w kompleksie nie byłaby w stanie przemieścić się poprzez zbyt drobne pory w półprzepuszczalnych błonach dializacyjnych dializatorów. ! . jeżeli trucizna jest jednak w znaczącym stopniu związana z białkami krwi, można ją usunąć z ustroju stosując zabieg hemoperfuzji. Ta sposób bazuje na przepuszczaniu krwi osoby zatrutej poprzez specjalne kolumny zwierajace wegiel aktywowany ( albo sztuczne żywice o sporych możliwościach adsorpcyjnych. Hemoperfuzja jest bardziej wydajną sposobem niż hemodializa, jednak jest znacząco od niej droższa.Leczenie podtrzymujące Celem tego leczenia jest utrzymanie fizjologicznej homeostazy do momentu zniknięcia trucizny z ustroju, lub do osiągnięcia takiego jej stężenia we krwi i w narządach, które już nie zagraża osobie zatrutej. Chodzi . również o to, ;aby uchronić ofiarę zatrucia przed wtórnymi powikłaniami zatrucia, takimi jak niedotlenienie tkanek, szczególnie mózgu, zapalenie płuc, obrzęk płuc i mózgu, niewydolność nerek, zakrzepica żylna, rabdomioliza, posocznica i - wreszcie - uogólniona dysfunkcja narządów.Szczególnie . istotne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. W warunkach przedszpitalnych osoba z zaburzeniami oddychania, których powodem jest głęboka śpiączka i zwiotczenie mięśni, brak odruchu kaszlowego - powinna, szczególnie w okresie transportu do szpitala, być ułożona w ( ( tak zwany pozycji bezpiecznej, na boku, uniemożliwiającej zapadanie się języka i zamykanie przezeń wejścia do krtani. Najlepiej jednak byłoby tę osobę jak najszybciej zaintubować. Ten ( istotny zabieg jest potrzebny po to, ;aby czynność oddechowa ofiary zatrucia była bardziej efektywna i tak aby nie doszło do zachłyśnięcia. Niekiedy w zatruciach środkami wpływającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, szczególnie na ośrodki pnia mózgu kontrolujące oddychanie, dochodzi do ciężkiej niewydolności oddechowej. Wtedy jest niezbędne natychmiastowe zapewnienie osobie zatrutej sztucznej (zastępczej) wentylacji z zastsowaniem nowoczesnych respiratorów. Sztuczna wentylacja jest możliwa w karetkach R i w szpitalach posiadających oddziały intensywnej terapii (OIT).. ( w razie bardzo znacznego pobudzenia chorego, które może być zarówno rezultatem działania trucizny na ośrodkowy układ nerwowy, jak i ostrego niedotlenienia, należy choremu podawać środki uspokajajace; czasem nawet niezbędna jest ogólna narkoza i zwiotczenie mięśni, a po zaintubowaniu - sztuczna wentylacja.Głębokie uspokojenie, a nawet uśpienie bardzo pobudzonego chorego może zapobiec poważnym powikłaniom, takim jak rabdomioliza ( a więc rozpad mięśni), kwasica, hipertermia (wysoka ciepłota ciała nie związana z zakażeniem).W przebiegu wielu ostrych zatruć, szczególnie z zajęciem ośrodkowego układu nerowego występują drgawki, ( zazwyczaj uogólnione. niezbędne jest więc podawanie środków przeciwdrgawkowych, a w szczególnych przypadkach, podobnie jak w sytuacjach skrajnego pobudzenia z zaburzeniami oddychania, . również zachodzi konieczność wykorzystania głębokiej narkozy i zwiotczenia i - podłączenia do respiratora.Chorzy z zaburzeniami oddychania, szczególnie - sztucznie wentylowani powinni mieć dostatecznie regularnie realizowaną gazometrię, badanie krwi określające ciśnienia tlenu i dwutlenku węgla we krwi.Pacjenci nieprzytomni powinni otrzymywać dożylnie płyny izotoniczne, powinna być kontrolowana co godzinę liczba oddawanego moczu. istotna jest kontrola ciśnienia tętniczego; .. ( w razie jego dramatycznego obniżenia należy błyskawicznie interweniować dzięki powiększenia ilości płynów podawanych dożylnie, i leków podwyższających ciśnienie tętnicze (katecholamin).Zaburzenia rytmu serca, powodowane bezpośrednio poprzez środki działające kardiotoksycznie, powinny być efektywnie tłumione. Nie ( to jest w ogóle takie proste - zważywszy, iż same leki antyarytmiczne paradoksalnie mogą wykazywać działania proarytmiczne. Przyspieszona czynność serca i rozmaite zaburzenia rytmu serca bywają wtórne do niedotlenienia organimu, więc efektywna wentylacja może być wystarczającym metodą na zwolnienie czynności serca i wygaszenie arytmii.znaczne zwolnienie czynności serca (bradykardia), bloki serca czasem występujące w zatruciach, szczególnie lekami stosowanymi w chorobach serca (beta-blokery, glikozydy naparstnicy) muszą być . również leczone, lub za pomoca środków farmaceutycznych, lub dzięki wewnątrzkomorowej stymulacji elektrycznej z użyciem czasowego zewnętrznego rozrusznika.Odtrutki Bardzo istotnym metodą leczenia niektórych ostrych zatruć jest podawanie szczególnych odtrutek. Sa bardzo różne odtrutki i różne są systemy ich oddziaływania na trucizny i na ustrój. Niektóre z nich działają strukturalnie antagonistycznie w relacji do substancji toksycznej, ( na przykład wypierając ją z połączeń receptorowych ( ( na przykład nalokson jest takim właśnie antagonistą dla heroiny czy morfiny, flumazenil - antagonistą receptorowym dla benzodiazepin - diazepamu, oksazepamu i innych); inne są antagonistami czynnościowymi, jak wit. K w zatruciu środkami przeciwzakrzepowymi, czy glukoza w zatruciu lekami hipoglikemizującymi. Inne odtrutki mają charakter "regenerujący", ( ( na przykład - odnawiający utraty naturalnych, produkowanych poprzez ustrój substancji niezbędnych do neutralizacji trucizny (N-acetylocysteina w zatruciu paracetamolem). Następną grupę odtrutek stanowią substancje silnie wiążące trucizny. poprzez na ogół dość trwałe związanie wywołują, ze trucizny tracą możliwości oddziaływań narządowych ( ( ( na przykład odtrutki stosowane w zatruciach metalami ciężkimi).Należy pamiętać, iż aczkolwiek odtrutki zmniejszają siłę oddziaływania trucizny i z pewnością wpływają na spadek śmiertelności w ostrych zatruciach, same mogą być niebezpieczne z racji na potencjalną toksyczność. Powinny więc być służące poprzez lekarzy z sporym doświadczeniem toksykologicznym.Profilaktyka Czy można ustrzec się przed ostrymi zatruciami ? Działania prewencyjne w zasadzie dotyczyć mogą jedynie zatruć przypadkowych, lecz są bezwględnie niezbędne - zważywszy, jak sporo osób całkiem przypadkiem staje się ofiarą ostrego zatrucia. Wydaje się, iż szeroko pojęta profilaktyka zatruć jest coraz lepsza. Dorośli uzyskują coraz więcej informacji o możliwych toksycznych oddziaływaniach rozmaitych chemikaliów, z którymi na codzień mogą się zetknąć - w domu i w pracy. Bardzo dynamicznie rozwija się nauka ekologiczna i toksyjologiczna. W coraz szerszym zakresie spółki produkujące substancje potencjalnie toksyczne podejmują działania profilaktyczne. Wynika to z nakazów instytucji rządowych tworzących odpowiednie regulaminy prawne i standardy. Pojemniki, w których przechowywane są niebezpieczne dla zdrowia substancje, mają coraz lepszą konstrukcję, chroniącą przed wypadkiem, a takżę odpowiednią trwałość i ułatwienia w posługiwaniu się nimi. To miedzy innymi minimalizuje liczbę przypadków przenoszenia (przelewania) substancji do innych "poręczniejszych" opakowań, z reguły pozostałych po artykułach spożywczych. Na opakowaniach różnych preparatów są umieszczone wyraźne, łatwo wpadające w oko znaki ostrzegawcze i dodatkowe opisy toksyczności poszczególnych składników. Niektóre bardzo toksyczne preparaty są specjalnie ostrzegawczo barwione i mają w swym składzie bonusy, które czynią je kompletnie nie nadającymi się do konsumpcji (( ( ( na przykład do wielu płynnych środków chemicznych dodaje się bardzo gorzki bitreks). W niektórych preparatach dodawane są środki przeczyszczające ( albo wymiotne.Leki są wydawane w opakowaniach coraz bardziej bezpiecznych z zamknięciami trudnymi do sforsowania poprzez małe dziecko. Coraz mniej jest leków dostępnych bez recept, a te, które są jeszcze obecne na rynku, sprzedawane są w niewielkiej liczbie w małych opakowaniach.przewarzająca część działań prewencyjnych podejmowana powinna być poprzez osoby w najwyższym stopniu zainteresowane profilaktyką, (( ( ( na przykład poprzez rodziców małych dzieci. Te działania są rozmaite, lecz w ogóle nie trzeba wielkiego wysiłku ( niezbędna jest jednak wyobraźnia), ;aby efektywnie zabezpieczyć dzieci przed rozmaitymi domowymi "wynalazkami". Leki powinny być trzymane w trudno dostępnych dla małego dziecka apteczkach, artykuły gospodarstwa domowego, w szczególności rozmaite środki czyszczące, rozpuszczalniki, farby, i tym podobne powinny być w szafce pod kluczem.W domach ogrzewanych piecami, z łazienkami z wodą ogrzewaną poprzez osobne gazowe piecyki, powinny być stosunkowo regularnie czyszczone kanały wyprowadzające spaliny. Dobra wentylacja powinna być zapewniona w garażach.Bardzo istotną rolę w szeroko rozumianej profilaktyce toksykologicznej powinny odgrywać regionalne ośrodki ostrych zatruć. Epiedmiologia zatruć prowadzona poprzez te ośrodki powinna docierać do odpowiednich instytucji rzadowych i być używana do opracowywania istotnych rozwiązań i regulacji prawnych