Przeszczepy szpiku leczenie

Definicja PRZESZCZEPY SZPIKU: Celem przeszczepiania komórek macierzystych szpiku jest dostarczenie organizmowi zdrowych komórek krwiotwórczych.- Pani Prof., na czym bazuje rola szpiku w organizmie człowieka?Szpik jest miejscem produkcji wszystkich upostaciowanych obiektów (krwinek) znajdujących się w krwi obwodowej, która w nas krąży. U dorosłego człowieka jest około 5 litrów szpiku. Komórki macierzyste szpiku zapewniają poprawny skład krwi obwodowej, wytwarzając krwinki czerwone (erytrocyty), krwinki białe (leukocyty) i krwinki płytkowe (trombocyty). Pełnią one istotne funkcje: krwinki czerwone utleniają każdy narząd w naszym organizmie, białe - bronią nas przed zakażeniami, płytkowe - zapobiegają krwawieniom.- W jakich chorobach przeszczepienie szpiku staje się niezbędne?Przeszczepień komórek macierzystych szpiku dokonuje się w kilku przypadkach klinicznych. W pierwszej kolejności w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego (gdzie dochodzi do zahamowania procesu dojrzewania i różnicowania komórek macierzystych), a więc w białaczkach (ostra i przewlekła białaczka szpikowa) i tak zwany zespołach mielodysplastycznych (rzadziej).Również w ziarnicy złośliwej, chłoniaku i szpiczaku plazmocytowym, w ciężkich postaciach niedokrwistości aplastycznej (gdy szpik przestaje wytwarzać w odpowiedniej liczbie komórki krwi) przeprowadza się transplantację.następną ekipą wskazań do przeszczepień są inne dolegliwości komórki macierzystej - genetycznie uwarunkowane defekty prowadzące do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej. Są rzadziej spotykane, występują głównie u dzieci.Transplantacja jest także przeprowadzana w chorobach nowotworowych innych niż dolegliwości układu krwiotwórczego, na przykład przy nowotworze sutka.Przy okazji chciałabym wyjaśnić, iż aktualnie używa się ustalenia "przeszczepienie komórek macierzystych układu krwiotwórczego", a szpik nie jest ich jedynym źródłem. Ostatnio przynajmniej równie regularnie przeszczepia się komórki macierzyste z krwi obwodowej. Są one w szczególny sposób mobilizowane ze szpiku do krwi obwodowej dawców (bez narkozy). Trzecim źródłem komórek macierzystych jest krew pępowinowa.- Które ośrodki w Polsce dokonują przeszczepień szpiku?Gdańsk, Katowice, Poznań, Wrocław, Kraków, Lublin, Warszawa. W stolicy działa aktualnie 5 ośrodków transplantacyjnych. Liczba tych ośrodków - moim zdaniem - jest wystarczająca dla Polski.Przeszczepienia szpiku na sporą skalę zaczęto u nas wykonywać ok. 11 lat temu w Katowicach, aczkolwiek pionierami w tej dziedzinie byli prof. Wiesław Jędrzejczak i prof. Kazimierz Sułek z Warszawy. W 1999 r. wykonano ok. 500 przeszczepień tego typu. Uzyskujemy wyniki nie gorsze niż w państwach zachodnich. To są bardzo kosztowne zabiegi, Ministerstwo Zdrowia i Opieki Socjalnej wyznacza rocznie pewien limit przeszczepień i płaci za nie. Korzystamy także z pomocy różnych fundacji.- Jakie wykonuje się rodzaje przeszczepów szpiku?Kiedy doktor podejmuje decyzję o przeszczepieniu, musi podjąć ją także w kwestii jego rodzaju, czyli czy będzie to przeszczepienie komórek allogenicznych - od dawcy (rodzinnego albo niespokrewnionego), czy także autologicznych - własny. Autologiczny wykonuje się częściej u osób starszych z racji na mniej powikłań związanych z transplantacją, allogeniczny, który częściej skutkuje powikłania - u ludzi trochę młodszych. To również zależy od typu dolegliwości. Np. w białaczce ostrej szpikowej powinno się przeprowadzić przeszczepienie komórek allogenicznych, w białaczce limfoblastycznej wykonuje się na ogół przeszczepienie komórek autologicznych.- Na czym polegają przygotowania pacjenta do zabiegu?Pacjenci przed transplantacją muszą być bardzo precyzyjnie przebadani. Wykonuje się badania dotyczące zakażeń wirusowych, wydolności wszystkich narządów, czyli serca, wątroby, nerek, badania dotyczące istnienia możliwych ognisk zakażenia - na przykład w uzębieniu. Część badań oczywiście już jest przedtem zrobiona (w czasie trwania dolegliwości pacjenta), część należy powtórzyć. Następnie pacjent musi mieć oznaczone antygeny zgodności tkankowej układu HLA (Human Lymphocyte Antigens). To jest bardzo drogie badanie realizowane u pacjenta i u dawcy - jeżeli to jest przeszczep allogeniczny. Gdy dawcą ma być ktoś z rodz. - badamy całą rodzinę, aby wybrać odpowiednią osobę. Zawsze trochę lepszy jest dawca dla rodziny, jakkolwiek coraz częściej korzysta się usług banków dawców niespokrewnionych. jeżeli chodzi o ostrą białaczkę, to tuż przed przeszczepieniem u pacjentów przeprowadza się również bardzo intensywne leczenie dzięki cytostatyków, które niszczy własny szpik chorego (komórki białaczkowe), niezależnie od tego, czy będzie wykonane przeszczepienie komórek auto- czy allogenicznych. W niektórych ośrodkach stosuje się w tym celu dodatkowo napromienienie całego ciała pacjenta. Trudno powiedzieć, która z tych metod jest lepsza. Zniszczenie szpiku nazywa się mieloablacją. Jest realizowane na kilka dni przed zabiegiem, gdy szpik do transplantacji już "czeka".- A w jaki sposób jest przygotowywany dawca do przeszczepienia allogenicznego?Oczywiście główne jest oznaczenie antygenów zgodności tkankowej układu HLA. Dawcę bada się również pod kątem zakażeń wirusowych, z których jak wiadomo sporo przebiega skrycie. Stan jego zdrowia musi być na tyle dobry, tak aby sam dawca nie poniósł żadnego uszczerbku zdrowotnego.- Czy są jakieś granice wiekowe ograniczające możliwości przeszczepu? Istnieją granice wieku, które zresztą się wciąż przesuwają. Kiedyś mówiło się o granicy 45 lat, później o 50, ostatnio ustala się ten wiek na 55 lat, aczkolwiek niektórzy eksperci mówią nawet o 60-65 latach. To jednak zależy od ośrodka transplantacyjnego. . jeżeli chodzi o wiek dawcy, to lepiej, tak aby była to młodsza osoba, bo szpik jest wówczas "sprawniejszy".- Czy mogłaby Pani Prof. opisać przebieg pobrania szpiku?Jest taki sam w razie przeszczepu allogenicznego i autologicznego. Pacjent jest poddany narkozie, leży na sali operacyjnej, na brzuchu, ma odsłonięte ciało w tym miejscu, gdzie znajduje się kość krzyżowa. Z kości krzyżowej dzięki igły pobiera się drogą wielokrotnych nakłuć kości szpik (kilka centymetrów za jednym pobraniem) do worków podobnych do tych, do których pobiera się krew. W zabiegu uczestniczy cały zespół - anestezjolog, 2 pielęgniarki, 2 lekarzy równocześnie pobierających szpik. Każdy worek jest badany pod względem liczby komórek białych - te badania są robione natychmiast. Na ich podstawie decyduje się o tym, ile potrzeba szpiku (1-1,5 l), ocenia się również liczbę komórek macierzystych, wykonuje się badania bakteriologiczne. Następnie szpik poddawany jest pewnej obróbce, a później lub się go zamraża - kiedy intensywne leczenie przed przeszczepieniem trwa około tygodnia (zamraża się także komórki macierzyste krwi obwodowej) - lub pozostaje nie zamrażany w lodówce (może tam leżeć 3 dni).by uzyskać komórki macierzyste z krwi obwodowej, na początku podaje się dawcy czynnik wzrostu GCSF (czynnik wzrostu granulocytów), który skutkuje ich mobilizację ze szpiku do krwi obwodowej.- Jak się przeszczepia szpik? Co się dzieje później z pacjentem?Technicznie przeszczepienie jest prostym zabiegiem. Do dużej żyły wprowadza się cewnik naczyniowy i poprzez ten cewnik szpik podaje się tak jak krew - do organizmu pacjenta.Po zabiegu chory przebywa w warunkach pełnej sterylności, aby zapobiec wszelkim powikłaniom, które mogą być bardzo niebezpieczne dla organizmu chorego, pozbawionego sił odpornościowych. W naszym ośrodku każdy pacjent ma osobną salę ze własną toaletą i łazienką. Do pomieszczenia napływa sterylne powietrze o odpowiedniej temperaturze i wilgotności. Pełna sterylność dotyczy również kontaktów lekarzy i pielęgniarek z pacjentem (specjalne buty, czapki, fartuchy i tym podobne) i jego posiłków. Pacjent przebywa w tych warunkach, aż wzrosną mu krwinki białe i płytkowe do odpowiedniej wartości. Po przeszczepieniach autologicznych (znacząco prostszych w dalszym prowadzeniu chorego) pobyt w szpitalu trwa około miesiąca. . jeżeli chodzi o przeszczepy allogeniczne, to czas hospitalizacji zależy od wystąpienia i nasilenia reakcji "przeszczep przeciw gospodarzowi", od tego, czy pojawią się jakieś zagrożenia infekcyjne.- Czy u dawcy mogą wystąpić powikłania?Po zabiegu dawca dostaje krew (zwykle obcą i swoją - przedtem pobraną w ramach autotransfuzji) i trochę żelaza, aby odbudować krwinki czerwone. Rzadko notuje się tu powikłania na przykład w formie zakażeń - raptem ułamek procenta takich przypadków. Pamiętajmy o tym, iż dawcy są poinformowani o wszystkich kwestiach dotyczących przeszczepień i tj. ich swoja, świadoma decyzja.- . jeżeli nie można wykonać przeszczepienia rodzinnego, to jak poszukuje się dawcy?W Polsce procedura ta bazuje na tym, iż zgłasza się taką potrzebę do Centralnego Rejestru Dawców Szpiku we Wrocławiu, który ma kontakty z rejestrami zagranicznymi i jest uprawniony do poszukiwania dawców również poza granicą. Trzeba sobie zdawać sprawę, iż taki rejestr to tylko spis nazwisk dawców, częściowo przebadanych. Nie ma tam zgromadzonego szpiku. Takiego dawcę trzeba odszukać, jeszcze raz poddać badaniom, pobrać mu szpik czy komórki macierzyste z krwi obwodowej. Warto dodać, iż w poszczególnych państwach są różne ustawy prawne dotyczące tej ostatniej sposoby. Niektóre państwa bardzo się przed tym broniły, na przykład Anglia i Francja długo nie wyrażały zgody na pobieranie komórek macierzystych z krwi obwodowej, co było uzasadnione nieznanym, odległym wpływem czynników wzrostu granulocytów na układ krwiotwórczy dawcy. (w czasie gdy w stanach zjednoczonych ameryki od dawna już wykonuje się takie przeszczepienia.- Czy regularnie dochodzi do odrzucenia przeszczepu? Jakie mogą wystąpić powikłania?Odrzucenie przeszczepu nie jest w ogóle takie częste, zależy zresztą również od rodzaju dolegliwości. Rzadziej odrzucenie przeszczepu zdarza się w ostrej białaczce, częściej w aplazji (zaniku) szpiku. Na odrzucenie przeszczepu jesteśmy przygotowani. . jeżeli po 3 tygodniach nie następuje odnowa szpiku, to mamy jeszcze inne rozwiązania, jak tak zwany back-up, a więc materiał pozwalający na doszczepienie pobranych przedtem od pacjenta (i zamrożonych) komórek macierzystych na przykład z krwi obwodowej. Pamiętajmy zresztą, iż transplantacja nie gwarantuje wyleczenia w 100%. Może się zdarzyć tak zwany wznowa i wtedy wykorzystuje się te zamrożone komórki macierzyste przy drugiej transplantacji. ((znacząco częstszym powikłaniem w przeszczepie komórek allogenicznych jest reakcja "przeszczep przeciw gospodarzowi". Postępowanie zapobiegawcze stosuje się tylko przy tym rodzaju przeszczepienia, od dnia poprzedzającego zabieg transplantacyjny. Daje się odpowiednie leki hamujące tę reakcję. w razie obu rodzajów przeszczepień po ich przeprowadzeniu regularnie pojawiają się infekcje, pacjentowi podaje się wówczas antybiotyki czy leki przeciwgrzybicze lub przeciwwirusowe. Reasumując, moment potransplantacyjny niesie sporo zagrożeń dla pacjentów.- Co nowego odbywa się w tej dziedzinie transplantacji?Rozpoczęto nowy faza przeszczepień, gdzie poprzez podawanie dodatkowo limfocytów dawcy powiększa się reakcję "przeszczep przeciwko chorobie nowotworowej", związanej z reakcją "przeszczep przeciw gospodarzowi". Najczęściej mówimy o tym w białaczkach. W reakcji "przeszczep przeciwko chorobie nowotworowej" występuje bliżej nieznane działanie limfocytów dawcy na komórki nowotworowe chorego. Wydaje się, iż ona ma wielkie znaczenie, takie jak leczenie mieloablacyjne (niszczące szpik własny chorego).Warto wspomnieć tu o nowej metodzie miniprzeszczepów, gdzie przeprowadza się trochę słabsze leczenie przed samym przeszczepieniem, czyli mniej niszczące narządy. to jest łatwiejsze dla pacjenta, a sukces "przeszczep przeciw nowotworowi" powiększa się podawaniem limfocytów dawcy (dodatkowo). Pewną nowością ( aczkolwiek służącą od 10 lat) jest przeszczepianie krwi pępowinowej, w której znajduje się wiele komórek macierzystych, bardzo młodych. Im komórka młodsza, tym ma większą umiejętność do tworzenia komórek potomnych. Prekursorką tego jest prof. Eliane Gluckman ze szpitala św. Ludwika w Paryżu.W Instytucie Hematologii i Transfuzjologii działa Bank Krwi Pępowinowej, którym kieruję. Znajduje się on w Rejestrze Międzynarodowym w Leiden. Gromadzimy krew pępowinową od kobiet, które się na to zgodziły. Muszą być one przedtem precyzyjnie przebadane (dwa razy ( (w czasie ciąży i w 3 miesiące po porodzie), gdyż trzeba mieć pewność, iż w ich organizmie nie ma żadnego zakażenia bakteryjnego ani wirusowego. Krew pobiera się w trakcie ostatniej etapy porodu (już po urodzeniu i odpępnieniu dziecka), później zamraża. Mamy tu także krew od dawców rodzinnych, na przykład kiedy kobieta mająca chore dziecko następny raz jest w ciąży, to pobieramy krew w okresie porodu z łożyska. . jeżeli jest odpowiednia zgodność w antygenach układu HLA, można tę krew przeszczepić choremu dziecku, gdy pojawia się taka konieczność (krew "czeka" na pacjenta).zastosowanie komórek macierzystych z krwi pępowinowej do przeszczepienia jest bardzo korzystne. Ewentualne powikłania są mniejsze, mniejsza jest także reakcja "przeszczep przeciwko gospodarzowi" (przy zachowanej reakcji "przeszczep przeciwko chorobie nowotworowej"), oprócz tego nie jest wymagana pełna zgodność w antygenach układu HLA.- Dziękuję Pani Prof. za rozmowę. *** Przeszczepy szpiku wykonuje się na świecie od lat 70. Pionierami byli Edward Thomas (laureat Nagrody Nobla za prace nad przeszczepianiem szpiku) w Ameryce i Georges Math we Francji. Dzięki rozwojowi dokonującemu się zarówno w hematologii, jak i innych w dziedzinach medycyny istotnych dla przeszczepień (między innymi w serologii, immunologii, farmakologii) przeprowadza się coraz więcej udanych transplantacji. Transplantologia to jest tematyka medycyny teoretycznej i praktycznej, zajmująca się przeszczepianiem komórek, tkanek i narządów. Przeszczepione tkanki albo narządy mogą być żywe (przeszczepy biowitalne) albo zdewitalizowane (przeszczepy biostatyczne). Przeszczepem biowitalnym tytułujemy żywy narząd albo zawiesinę komórek ( na przykład szpiku), które po zabiegu podejmują poprawną czynność. Przeszczepy biostatyczne to są odpowiednio przygotowane martwe tkanki ludzkie (( na przykład kości, zastawki serca), które po zabiegu pełnią w organizmie biorcy funkcje mechaniczne