Zatorowość płucna leczenie

Definicja ZATOROWOŚĆ PŁUCNA: Zator tętnicy płucnej jest trzecią najczęstszą powodem śmiertelności spośrod chorób układu krążenia (po zawale i udarze mózgu) w Europie i Ameryce Północnej.- Kiedy powstaje zatorowość płucna?Prof. Zbigniew Gaciong: Zator powstaje najczęściej w sporych żyłach, w splotach żylnych miednicy, w żyłach głębokich kończyn. Skrzeplina, która zamyka światło tętnic płucnych pochodzi zazwyczaj z odległych miejsc układu krążenia i jest przenoszona żyłami z krwią do płuc. Należy tu wspomnieć o tak zwany triadzie Virchowa (niemiecki anatomopatomorfolog), opisanej powyżej 100 lat temu. Otóż są potrzebne 3 czynniki, by krew skrzepła: zwolnienie prądu krwi, uszkodzenie ściany naczynia i zmiany w charakterze samej krwi, czyli jej nadmierna lepkość. I do takich sytuacji zazwyczaj dochodzi u osób, u których rozwija się zator tętnicy płucnej.- Co sprzyja takiemu zagrożeniu?Z.G.: W pierwszej kolejności długookresowe unieruchomienie po zabiegach operacyjnych. Im poważniejsza operacja i dłuższe unieruchomienie, tym łatwiej powstaje skrzeplina w naczyniach żylnych. Sam zabieg operacyjny także wpływa na krzepliwość krwi. Organizm broni się po urazie, zwiększając wydzielanie substancji przyspieszających krzepnięcie krwi, co wpływa oczywiście na zagojenie się rany i tamowanie krwawienia. Jednak ceną, jaką za to się płaci to jest, iż skrzeplina może powstać tam, gdzie byśmy nie chcieli, a więc np. w naczyniach żylnych. Inną grupę osób szczególnie narażonych na stworzenie zatorowości płucnej są ludzie, którzy urodzili się z defektem uwarunkowanym genetycznie, polegającym na tym, iż ich krew bardzo łatwo krzepnie.następnym czynnikiem ryzyka jest zniszczenie ścianki naczynia. Gdy u kogoś zdarzył się taki epizod, to może u niego powstać zator. Żyła po przebytym uszkodzeniu nie odtworzy się gdyż do postaci prawidłowej. Jeżeli więc ktoś przebył zapalenie żył, wówczas może to doprowadzić do utworzenia się u niego skrzepliny, która będzie wędrować dalej.- Jakie są jeszcze inne czynniki ryzyka?Doc. Piotr Pruszczyk: Otyłość, podeszły wiek i towarzyszące mu dolegliwości, nowotwory złośliwe. Również wykorzystywanie hormonalnej terapii zastępczej i środków antykoncepcyjnych nieznacznie powiększa ryzyko stworzenia zatoru. Warto tu pamiętać, iż jeżeli w rodzinie zdarzały się przypadki powikłań zakrzepowo-zatorowych, może to sugerować powiększoną skłonność do tych schorzeń, i wtedy powinno się szczególnie ostrożnie kwalifikować pacjentki do leczenia hormonalnego albo antykoncepcji hormonalnej. Były także opisywane przypadki wystąpienia zatorowości płucnej u osób po długich lotach międzykontynentalnych. Podobnie dotyczy to ludzi długo podróżujących autokarami, spędzających kilkadziesiąt niekiedy godz. w niewygodnej pozycji. to jest spory czynnik ryzyka, w szczególności jeżeli dojdzie do tego jeszcze otyłość, podeszły wiek i odwodnienie. Osobami narażonymi na wystąpienie zatorowości płucnej są także zawodowi kierowcy, na przykład taksówkarze spędzający w siedzącej pozycji kilkanaście godz. na dzień. - Czy można łatwo rozpoznać symptomy świadczące o rozwoju zatorowości płucnej? P.P.: Najczęstsze symptomy zatorowości płucnej to nagle pojawiająca się duszność, ból w klatce piersiowej, który może mieć dwojaki charakter - lub to jest ból wynikający z podrażnienia opłucnej (kłujący, nasilający się przy ruchach klatki piersiowej i przy głębokim oddychaniu), lub ból wieńcowy, występujący w rejonie przedsercowej. Do innych dość częstych symptomów należą omdlenia i zasłabnięcia. Jak widać, są one niecharakterystyczne, gdyż mogą towarzyszyć różnym chorobom. Zatorowość płucna jest trudna do rozpoznania. Pomyłki diagnostyczne zdarzają się regularnie, są rozpoznawane inne dolegliwości, na przykład infekcja dróg oddechowych czy zaostrzenie dolegliwości wieńcowej, zamiast zatorowości płucnej.- Czy jednak istnieją sposoby diagnostyczne, które umożliwiają rozpoznanie zatorowości?Z.G.: Jest znana sposób umożliwiająca takie rozpoznanie bez wątpliwości. To badanie kontrastowe naczyniowe - angiografia tętnicy płucnej. Jednak nie można go przeprowadzić u każdego chorego, bo niesie ze sobą pewne ryzyko dla pacjenta; to jest sposób inwazyjna. Należy także wspomnieć o innych technikach. Wykonuje się np. badanie biochemiczne krwi, gdy podejrzewa się tworzenie skrzepliny. Badamy wówczas, czy chory ma duszność wynikającą z upośledzonego ukrwienia płuc. Jest także inne badanie - na palec zakłada się aparacik (pulsoksynometr) mierzący wysycenie tlenem hemoglobiny. Istotne jest także oznaczanie stężeń D-Dimerów, które można wykonać u wszystkich pacjentów w każdej chwili w laboratorium szpitalnym. Podwyższone stężenie D-Dimerów we krwi może świadczyć o obecności skrzepliny w organizmie. Aktualnie znane są również trzy ekipy badań umożliwiające rozpoznanie zatorowości płucnej bez uciekania się do badania naczyniowego - scyntygrafia, spiralna tomografia komputerowa i badanie echokardiograficzne.- Co można o nich powiedzieć?P.P.: Badanie scyntygraficzne jest bardzo rozpowszechnione. Wymaga specjalistycznego sprzętu, lecz około 70% jego rezultatów nie pozwala, niestety, na potwierdzenie ani wykluczenie zatorowości.sposobność uwidocznienia skrzepliny w tętnicach płucnych daje spiralna tomografia komputerowa, która jest o tyle dogodniejsza od arteriografii (angiografii) tętnicy płucnej, iż kontrast podaje się nie do dużego naczynia, tylko do żyły odłokciowej. to jest nieinwazyjne badanie, o bardzo sporym znaczeniu diagnostycznym.Badanie echokardiograficzne wykonuje się, gdyż skrzepliny płynące z żył kończyn dolnych do płuc zatykają sporą liczbę naczyń i mogą wówczas powodować przeciążenie prawej komory serca. to jest symptom pośredni zatorowości, występujący także w innych chorobach. Rzadko można znaleźć skrzeplinę w jamach serca - około 3% przypadków. Z kolei wprowadzając głowicę ultrasonograficzną do przełyku, wykonując tak zwany echokardiografię przezprzełykową, można ocenić początkowe odcinki tętnic płucnych. I tam, w razie dużej, masywnej zatorowości płucnej, można znaleźć skrzeplinę. Badanie to służy do potwierdzenia zatorowości u osób w bardzo ciężkim stanie, które trudno przetransportować do innego oddziału, aby np. przeprowadzić spiralną tomografię. Zwykle w razie chorych w stabilnym stanie wykonuje się lub scyntygrafię płuc, lub spiralną tomografię komputerową. Trzeba wyraźnie podkreślić, iż w zatorowości płucnej nie ma przypadkowego postawienia rozpoznania. Trzeba podejrzewać tę chorobę, tak aby ją rozpoznać.- W medycynie podkreśla się zawsze znaczenie profilaktyki. Jak wygląda to w razie tego schorzenia?Z.G.: Istnieje sporo metod pomniejszenia ryzyka zatorowości płucnej. W pierwszej kolejności aktualnie błyskawicznie następuje uruchomienie pacjentów po operacji, rozruszania ich już w łóżku szpitalnym, dzięki biernym ćwiczeniom. Są także sposoby farmakologiczne - stosuje się środki, które wpływają na krzepliwość krwi, zmniejszając ryzyko tego typu powikłań. Należy to uznać za postępowanie rutynowe. Chorym operowanym, pozostającym w długotrwałym unieruchomieniu podaje się leki przeciwkrzepliwe z gatunku heparyn (w zastrzykach).Są jeszcze inne sposoby służące u chorych z zatorowością płucną, którzy już mieli takie epizody. Tutaj nawet zwyczajna aspiryna jest środkiem zmniejszającym ryzyko powikłań, choć dla wielu ludzi zbyt niewiele skutecznym. Z reguły wymagają oni trwałego leczenia środkami przeciwkrzepliwymi. jeżeli to jest także nieskuteczne, stosuje się specjalne filtry w żyle, które zapobiegają przenoszeniu się skrzeplin z żył do serca i dalej do tętnic płucnych.P.P.: Świadomość stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej jest coraz większa. Bazuje to na zminimalizowaniu ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej, a poprzez to zatorowości płucnej.- jeżeli już wystąpił zator, to jakie stosuje się wtedy leczenie? Z.G.: Postępowanie tu jest dwojakiego rodzaju. Pierwsze to leczenie objawowe - jeżeli chory ma niskie ciśnienie, jest mu duszno, musi trafić do sali intensywnej terapii, aby tam efektywnie leczono niewydolność jego krążenia i oddychania.Drugie postępowanie to ..sposobność wykorzystania leczenia przyczynowego. Bazuje ono na hamowaniu tworzenia się nowych zatorów, co znaczy, iż pacjent musi otrzymać leki przeciwkrzepliwe. Powinna to być leczenie kontrolowana, by nie dać choremu natomiast zbyt wiele leków rozpuszczających skrzepliny. W uzasadnionych sytuacjach podaje się leki rozpuszczające te skrzepliny, które już dotarły do do tętnicy płucnej (chodzi tu o najcięższe stany). Na samym końcu stosuje się operacyjne usunięcie skrzeplin z tętnicy płucnej.Na świecie podejmowane są pró aby kawałkowania skrzeplin dzięki cewników wprowadzanych do tętnicy płucnej. to jest sposób niedostępna powszechnie, wymagająca odpowiednio przeszkolonego zespołu lekarzy i specjalistycznego sprzętu. Stosuje się ją rzadko, lecz jak donoszą pisma naukowe - jest efektywna.P.P.: Wśród chorych z zatorowością płucną około 10-20% jest leczonych trombolitycznie, a więc z zastosowaniem leków błyskawicznie rozpuszczających skrzepliny, ponad 70-80% - wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi. Postępowanie zależy od stanu chorego. U niektórych pacjentów zator tętnicy płucnej nawet może być bezobjawowy. Takich chorych regularnie spotykamy wśród osób, które miały już rozpoznaną zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych ( ponad kolana). Ok. 50% tych ludzi ma właśnie zatorowość płucną. Na świecie próbuje się leczyć "niewielką" zatorowość płucną w warunkach ambulatoryjnych, co jeszcze nie jest objęte standardami. Osoby we wstrząsie z nieoznaczonym ciśnieniem, których życie jest policzalne w minutach, wymagają leczenia błyskawicznego w salach intensywnej terapii z użyciem leków błyskawicznie rozpuszczających skrzepliny.- Ile trwa takie leczenie?P.P.: Leczenie trombolityczne - podawane dożylnie, trwa kilka godz., leczenie heparynami należy liczyć w wymiarze dni. Po ostrym okresie dolegliwości pacjenci powinni otrzymywać tak zwany doustne leki przeciwzakrzepowe, które można przyjmować ambulatoryjnie, lecz wymaga to stałej, okresowej kontroli lekarskiej. Czas leczenia powinien być nie krótszy niż 6 miesięcy. Leczenie doustnymi lekami jest sprawą indywidualną również w dziedzinie dawek i musi być również prowadzone pod kontrolą lekarską. Dobór dawki takiego preparatu powinien się odbywać na podstawie realizowanych badań krwi.- Jaka jest częstotliwość zachorowania na zatorowość płucną? Jak wygląda ten problem na świecie, a jak w Polsce?Z. G.: Trudno ocenić, jak wygląda zapadalność na zator tętnicy płucnej, gdyż to jest dolegliwość rzadko rozpoznawana. Pełnej oceny zjawiska nie ma i dane są szacunkowe. Ocenia się, iż zatorowość płucna jest powodem hospitalizacji około 600 tys. rocznie pacjentów w stanach zjednoczonych ameryki, z których umiera około 50 tys. osób.P.P.: W Polsce badania nie są prowadzone, lecz można statystycznie stwierdzić, iż jest podobna zachorowalność w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. W Skandynawii przeprowadzono taką próbę oceniającą częstość rozpoznawania zatorowości płucnej u osób zmarłych. Patomorfolodzy rozpoznali zatorowość płucną u około 9% osób zmarłych w szpitalu. Masywny zator mógł być bezpośrednią powodem zgonu w 7% przypadków. Należy podkreślić, iż śmiertelność w razie zatorowości płucnej nie leczonej wynosi około 30%, z kolei w razie leczonej - 8%.- Jakie są światowe tendencje w dziedzinie leczenia zatorowości?Z.G.: Coraz szerzej korzysta się z metod nieinwazyjnych, jak także coraz częściej docenia się znaczenie profilaktyki tej dolegliwości. Poszukuje się nowych, lepszych środków przeciwkrzepliwych, zarówno z gatunku leków rozpuszczających skrzepy, jak i leków do długotrwałego podawania. Wykorzystuje się do tego inżynierię genetyczną. Te nowe leki powinny być bezpieczniejsze dla pacjentów, łatwiejsze w stosowaniu i nie wymagające stałego kontrolowania ( w razie leków doustnych).P.P.: Taką światową tendencją jest od 2 lat wspomniane już oznaczanie we krwi stężenia D-Didimerów, dzięki któremu można przekonać się o obecności albo nieobecności świeżych skrzepów w organizmie.- Dziękuję Panom za rozmowę. *** aktualnie coraz częściej używa się w odniesieniu do zatorowości płucnej ustalenia: żylna dolegliwość zakrzepowo-zatorowa, gdyż źródłem zatoru w tętnicach płucnych jest zakrzepica żył kończyn dolnych. Słowniczek Tętnica - naczynie, do którego krew jest czynnie tłoczona poprzez serce. Żyła - naczynie, które biernie doprowadza krew do serca. Zator - zamknięcie albo zwężenie światła tętnicy materiałem zatorowym niesionym z prądem krwi, najczęściej skrzepliną. Skrzep - krew, która przeszła w stan stały w następstwie wynaczynienia (wydostała się poza układ naczyń krwionośnych). Skrzeplina - krew, która przeszła w stan stały w obrębie układu naczyniowego. Czy wiesz, iż...Na stworzenie zatorowości płucnej są szczególnie narażeni: chorzy długotrwale unieruchomieni po zabiegach operacyjnych, osoby po przebytym zapaleniu żył, ludzie z defektem genetycznym, polegającym na tym, iż ich krew bardzo łatwo krzepnie, zawodowi kierowcy spędzający kilkanaście godz. na dzień w pozycji siedzącej. Do innych czynników ryzyka należą: otyłość, podeszły wiek, nowotwory złośliwe