Nadciśnienie leczenie

Definicja NADCIŚNIENIE: Układ krążenia porównuje się niekiedy do układu wodociągowego. Nie to jest jednak hydrauliczny układ zamknięty, w którym ciecz wywiera we wszystkich kierunkach niezmienne ciśnienie. W układzie krążenia ciśnienie wewnątrznaczyniowe wymienia się, choćby na skutek różnej budowy tworzących ten układ ścian naczyń, na które napiera krew: całkiem inną charakterystykę (rozmiar, zmienność w okresie) ma ciśnienie w sprężystych i dobrze umięśnionych (czyli stawiających opór krwi) naczyniach tętniczych, inną - w delikatnych, niemal pozbawionych ściany naczyniach włosowatych, a jeszcze inną - w wiotkich rozciągliwych podatnych naczyniach żylnych. Główny jednak jest fakt, iż układ ten jest zaopatrzony w serce - pompę tłocząco-ssącą, która często kurcząc się i rozkurczając, ((czyli wypychając i zasysając krew, w zasadniczy sposób wpływa na (rozmiar i zmienność ciśnienia wewnątrznaczyniowego. Jak żyć z nadciśnieniem tętniczym? Radzi prof. dr. hab. med. Zbigniew Gaciong z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Warszawie Ten wpływ szczególnie silnie zaznacza się w układzie naczyń tętniczych, z którymi serce jest ściśle fizjologicznie powiązane. Dolegliwości serca - jak się objawiają (rozmiar i stopień zmienności ciśnienia panującego w naczyniach tętniczych ma zasadnicze znaczenie dla normalnego funkcjonowania ludzkiego organizmu. Od niego gdyż zależy odpowiedni dopływ do narządów docelowych świeżej krwi bogatej w tlen, substancje odżywcze, hormony i inne konieczne czynniki regulacyjne.Ciśnienie w układzie tętnic zależy od siły i częstości skurczów serca, oporu, jaki stawiają ściany naczyń napływającej fali krwi, szczególnie naczyń drobnych, obwodowych, bogatych w tkankę mięśniową i od lepkości krwi. Wykazuje ono charakterystyczną zmienność, związaną z robotą serca. w okresie jego skurczu (dokładniej: w okresie skurczu lewej komory serca) krew z impetem wpada do aorty. Rozciągając ją, wytwarza max. ciśnienie, zwane ciśnieniem skurczowym. w okresie rozkurczu lewej komory, gdy wrota z serca do aorty, utworzone poprzez zastawki półksiężycowate, są zamknięte, ciśnienie krwi w tętnicach znacznie się obniża aż do wartości minimalnej, określanej jako ciśnienie rozkurczowe. Gdyby nie elastyczność ścian sporych tętnic i sprawne działanie systemów regulacyjnych-odruchowych (nerwowych), humoralnych i hormonalnych, kontrolujących napięcie mięśni ścian tętnic obwodowych, mogłoby w okresie rozkurczu serca dojść do spadku ciśnienia wewnątrznaczyniowego do wartości bliskich zera z dramatycznymi konsekwencjami, szczególnie ze strony narządów wyczulonych na niedotlenienie. Tętnice stanowią więc rodzaj amortyzatora, dzięki któremu pulsacyjny na starcie przepływ krwi staje się niemal ciągły, a wartości ciśniania skurczowego i rozkurczowego nie wykazują dramatycznych różnic.Ciśnienie tętnicze jest stale poprzez organizm regulowane i korygowane, dzięki czemu zapewniony jest stały dopływ krwi do wszystkich narządów i tkanek. Zawsze wyróżnione są te narządy, które mają dla ustroju kardynalne znaczenie (na przykład mózg, mięsień serca, nerki) i nie mogą być narażone na drastyczne wahania dostaw tlenu i energii. "Czasowo" zaś wyróżniane są te, które w określonym momencie są intensywnie eksploatowane (((na przykład mięśnie szkieletowe w okresie wysiłku fizycznego, przewód pokarmowy - w okresie trawienia).klasyfikacja ciśnienia tętniczego krwi jest przez wzgląd na tym dość skomplikowana. Biorą w tym udział różne narządy i układy, z których główną rolę odgrywają nerki z układem RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) i szeroko rozumiany układ neurohormonalny z udziałem katecholamin, wazopresyny, kortyzolu, aldosteronu. Niebagatelną rolę w regulacji ciśnienia tętniczego odgrywa ośrodkowy układ nerwowy, w tym kora.NadciśnienieCiśnienie tętnicze wykazuje zmienność dobową. Pośrodku dnia, gdy człowiek czuwa - ciśnienie jest wyższe, w porównaniu z nocą, kiedy człowiek śpi. Na (rozmiar ciśnienia wpływa aktywność fizyczna.wedle zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za górną wartość ciśnienia tętniczego skurczowego przyjmuje się 139 mmHg, zaś dla ciśnienia rozkurczowego 89 mm Hg. Mówi się także o tzw ciśnieniu tętniczym optymalnym, gdy jego wartość jest niższa od 120/80 mm Hg, prawidłowym, gdy wartość jest niższa od 130/85 mm Hg, i o tak zwany ciśnieniu tętniczym wysokim prawidłowym, gdy wynosi ono od 130-139 mm Hg (ciśnienie skurczowe) i 85-89 mmHg (ciśnienie rozkurczowe).Nadciśnienie tętnicze to nic innego jak utrwalone podwyższenie ciśnienia tętniczego ponad normy. Należy jednak pamiętać, iż jednorazowy pomiar wykazujący podwyższone cisnienie tętnicze nie upoważnia do rozpoznania dolegliwości. Dopiero wielokrotne pomiary, dokonywane w różnych porach dnia, zawsze w warunkach spoczynku, wykazujące podwyższone albo wysokie wartości upoważniają lekarza do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Wśród osób starszych zdarza się podwyższone albo wysokie jedynie skurczowe ciśnienie tętnicze. Mówimy wtedy o tzw izolowanym nadciśnieniu skurczowym.Nadciśnienie tętnicze jest chorobą rozpowszechnioną. Najczęściej ujawnia się w czwartej i piątej dekadzie życia. Oszacowano, iż w polskiej populacji na tę chorobę cierpi 12-16% mężczyzn i 18-30% kobiet. Najprawdopodobniej w Polsce żyje aktualnie około 4,8 miliona ludzi z nadciśnieniem tętniczym (należy przy tym pamiętać, że wykrywalność tej dolegliwości w naszym państwie wynosi tylko 57-82%!). Z danych epidemiologicznych wynika również, że aż 46% mężczyzn i 36% kobiet w wieku średnim ma nadciśnienie tętnicze.Nadciśnienie tętnicze może być pierwotne, jest to takie, którego bezpośrednia powód nie została ustalona, lub wtórne, którego bezpośrednia powód jest znana. Nadciśnienie wtórne dotyczy około 5% wszystkich chorych na nadciśnienie. Spośród wszystkich postaci nadciśnienia wtórnego najczęściej zdarza się nadciśnienie nerkowopochodne, jest to występujące w przewlekłych chorobach nerek (((((na przykład w przewlekłych kłębuszkowych zapaleniach nerek), albo tak zwany nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, wywołane niedokrwieniem jednej lub obu nerek wskutek zmian chorobowych w tętnicach nerkowych, powodujących zwężenie ich światła. Znacząco rzadszą powodem nadciśnienia jest pierwotny nadmiar aldosteronu (pierwotny hiperaldosteronizm), kortyzolu (hiperkortycyzm) i guz chromochłonny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma), produkujący w sporych ilościach katecholaminy.Czynniki ryzykaCo sprzyja ujawnieniu się nadciśnienia tętniczego?Wyróżnia się 6 głównych czynników ryzyka: wiek ponad 60 lat, płeć męska, obciążenie rodzinne, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe i palenie papierosów. Istotne są także inne czynniki, takie jak otyłość (na ogół współistniejąca z zaburzeniami lipidowymi i cukrzycą), nadmierne picie alkoholu, pomniejszona aktywność fizyczna. Epidemiolodzy zwracają uwagę na to, iż nadciśnienie tętnicze znacząco częściej dotyczy osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym.Zmiany w naczyniach przy nadciśnieniuJakie zmiany zachodzą w naczyniach w nadciśnieniu tętniczym?w najwyższym stopniu ważnym zjawiskiem jest zaburzony system regulujący stan napięcia ściany naczyń tętniczych, szczególnie tych o małym kalibrze z rozbudowaną błoną mięśniową. Dochodzi więc do nadmiernego w relacji do potrzeb wzrostu napięcia mięśni. Napływająca wskutek skurczu serca krew napotyka na coraz mniej elastyczną, słabiej poddającą się odkształceniom (mniej podatną), nazbyt naprężoną ścianę naczynia. Nie dość, iż okrężne mięśnie naczyń są w stałym naprężeniu, lecz - na bonus - jest ich coraz więcej (proliferują). Pogrubieniu ulega również tkanka łączna. W skutku dokonuje się zasadnicza zmiana geometrii i struktury naczyń oporowych (remodelling). Jej rezultatem jest powiększenie oporów i co za tym idzie - ciśnienia tętniczego.Patogeneza tego zjawiska jest wieloczynnikowa. Podkreśla się rolę, szczególnie we inicjalnym okresie nadciśnienia, zwiększonej aktywności układu współczulnego, a zmniejszonej - przywspółczulnego. U części chorych stwierdza się nadmiar katecholamin we krwi, w szczególności noradrenaliny. Zasadniczą rolę w patomechanizmie nadciśnienia tętniczego odgrywa niepoprawnie funkcjonujacy układ renina-angiotensyna (RA) w nerkach i innych narządach. Szczególnie idzie o układ RA oddziałujący wewnątrztkankowo. Zaburzenia tego układu najprawdopodobniej mają genetyczną proweniencję. Nadmierna aktywność angiotensyny II, najpewniej determinowana genetycznie, prowadzi do natężonego skurczu mięśniówki gładkiej naczyń, do przebudowy ściany naczynia (remodelling), charakteryzującej się nadmierną ilością mięśni i usztywniającej ścianę naczyń tkanki łącznej.istotną rolę w powstawaniu i rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywają zaburzenia regulacji napięcia ścian naczyń tętniczych na poziomie śródbłonka, (((czyli tam, gdzie zachodzi bezpośredni kontakt krążącej krwi ze ścianą naczyń tętniczych Obserwowana jest nadmierna aktywność substancji kurczących naczynia, w szczególności endoteliny-1, tromboksanu i powiększone hamowanie wytwarzania substancji o działaniu przeciwstawnym, tlenku azotu (NO).Przebieg chorobyNadciśnienie tętnicze samoistne jest chorobą przewlekłą i postępującą. Początkowo ma charakter zmienny, chwiejny. Bywa tak, iż chory nawet bez leczenia miewa zupełnie poprawne wartości ciśnienia tętniczego. Taki stan rzeczy może trwać kilka lat, później jednak, w wyniku utrwalania się zmian w ścianie naczyń krwionośnych, ciśnienie tętnicze jest już na stałe podwyższone. Wyróżnia się 4 stopnie ciężkości nadciśnienia tętniczego, oparte na wartościach ciśnienia rozkurczowego: nadcisnienie graniczne ((90-94 mm Hg), nadciśnienie łagodne (95-104 mm Hg), nadciśnienie średnio ciężkie (105-114 mm Hg), nadciśnienie ciężkie (115 mm Hg i wyżej). Czas trwania tych momentów jest różny, osobniczo zmienny, zależny od bardzo wielu czynników modyfikujacych. Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła stadia rozwojowe nadciśniena tętniczego w sposób następujący:1. stadium I: nadciśnienie bez zmian narządowych, 2. stadium II: nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi, takimi jak białkomocz, przerost lewej komory, retinopatia (zmiany w siatkówce)nadciśnieniowa I-II stopnia, 3. stadium III: nadciśnienie z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi, takimi jak niewydolność lewokomorowa, retinopatia nadciśnieniowa III-IV st., powikłania mózgowe, niewydolność nerek. Nadciśnienie tętnicze czasem poprzez dłuższy czas może przebiegać bez jakichkolwiek odczuwalnych symptomów klinicznych. Podwyższone ciśnienie stwierdzane jest wtedy przypadkowo (to dlatego wykrywalność tej dolegliwości jest nie za wysoka). Regularnie jednak chorzy dość inicjalnie odczuwają poranne bóle z tyłu głowy, zawroty głowy, gorzej tolerują wysiłek fizyczny: w okresie większego wysiłku pojawia się uczucie duszności i kołatania serca.Czasem dochodzi do dramatycznego wzrostu ciśnienia tętniczego. Do symptomów wyżej wymienionych dołącza się wtedy uczucie niepokoju, ściskania w klatce piersiowej, nudności, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, neurologiczne symptomy ubytkowe. Mówimy o przełomie nadciśnieniowym, bardzo groźnej, nawet współcześnie czasem śmiertelnej postaci dolegliwości.Powikłania nadciśnienia tętniczego Zmiany naczyniowe charakterystyczne dla nadciśnienia tętniczego prowadzą do powikłań narządowych, które stanowią główny problem tej dolegliwości, a również główna przyczynę zgonów.Nadciśnienie prowadzi do zmian w większości narządów i tkanek. Są jednak wśród nich narządy "wyróżnione": serce, mózg, nerki, oczy (siatkówka), spore naczynia. W przebiegu nieleczonego albo leczonego nieskutecznie nadciśnienia dochodzi do przerostu lewej komory i jej niewydolności. Nadciśnienie tętnicze sprzyja przyspieszonemu postępowi dolegliwości niedokrwiennej serca; ono jest jednym z głównych czynników ryzyka zawału serca.Nadciśnienie tętnicze jest powodem poważnych arytmii serca. Zachodzi liniowa (i nie liniowa ..wedle krzywą-J) zależność między wartościami ciśnienia tętniczego a częstością występowania incydentów chorób serca. Krzywa-J (w kształcie litery J) to szczególny rodzaj zależności. Chodzi o to, iż u ludzi z nadciśnieniem tętniczym leczonym zbyt intensywnie, gdy dochodzi do obniżenia ciśnienia poniżej pewnej wartości (90mmHg) dojść może również do ostrego incydentu sercowo-naczyniowego albo/i mózgowego. Nadciśnienie tętnicze prowadzi do trwałych ubytków w istocie białej i szarej kory. Jest powodem ostrych niedokrwień mózgu, udarów niedokrwiennych i wylewów krwi wewnątrzczaszkowych, i ostrej encefalopatii nadciśnieniowej bez udaru.Im wyższe ciśnienie, zarówno rozkurczowe, jak i skurczowe, tym wyższe prawdopodobienstwo udaru. Zależność również przpomina w kształcie literę J. Im dłużej trwa nadciśnienie, tym więcej stwierdza się trwałych zmian w mózgu w badaniach obrazujących ten narząd.Nadciśnienie tętnicze prowadzi do uszkodzenia nerek (nefropatii nadciśnieniowej), do ich niewydolności. Gdyż nerki są narządami, które w zasadniczy sposób wpływają na ciśnienie tętnicze, ich uszkodzenie prowadzi do dalszego pogłębienia się dolegliwości podstawowej.W nadciśnieniu tętniczym charakterystyczne są zmiany w naczyniach siatkówki, widoczne w trakcie badania dna oka. Na podstawie tych zmian można określać stopień zaawansowania dolegliwości. W tym celu używa się klasyfikacji Keitha i Wegenera, określającej stadia zmian naczyniowych na dnie oka. We inicjalnym okresie stwierdza się pogrubienie ścian naczyń, sklerotyzację. W późniejszym charakterystyczny jest symptom Gunna - poszerzenie naczynia żylnego ponad uciskającego je stwardniałego i zwężonego naczynia tętniczego. W bardzo zaawansowanym stadium dolegliwości w siatkówce pojawiają się krwawienia, ogniska degeneracji. w trakcie dramatycznego wzrostu ciśnienia może dojść do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego.Diagnostyka nadciśnienia Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się po uzyskaniu rezultatów wielokrotnych pomiarów. Do badania najczęściej wybierana jest sposób pośrednia Riva-Rocci (RR) z użyciem uciskowego mankietu gumowego. Rzadko wykonuje się pomiar bezpośredni sposobem krwawą z użyciem przetwornika ciśnienia.Nowoczesnym metodą pomiaru jest tak zwany Holter ciśnieniowy, a więc całodobowy automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego, który pozwala uniknąć błędów w pomiarach dokonywanych poprzez człowieka i zjawiska określanego mianem "zespołu białego fartucha" (chwilowego wzrostu ciśnienia w trakcie badania poprzez lekarza).W diagnostyce nadciśnienia oprócz pomiarów ciśnienia istotne są również badania dodatkowe, dzięki których można ustalić, czy nadciśnienie ma charakter pierwotny, czy wtórny. Istotna jest ocena stopnia uszkodzenia narządów poprzez chorobę. Koniecznie trzeba wykonać badanie EKG zarówno spoczynkowe, jak i wysiłkowe i 24-godzinne badanie sposobem Holtera. Wskazane jest wykonanie badania echokardiograficznego. istotne jest monitorowanie wydolności nerek. Badanie dna oczu powinno być rutynowe w diagnostyce nadciśnienia.Jak leczyć nadciśnienie? W razie wtórnego nadciśnienia, w szczególności we inicjalnym okresie dolegliwości, jest sposobność pełnego wyleczenia. Gdy chodzi o nadciśnienie pierwotne - szans na wyleczenie, jak na razie, nie ma. istotne jest zrozumienie poprzez pacjenta starej prawdy, iż bez czynnego współuczestnictwa pacjenta w zwalczaniu dolegliwości, efekty leczenia moga być mizerne.Oprócz farmakoterapii nadzwyczajnie istotna jest zmiana w dotychczasowym stylu zycia. Odnosi się to do wszystkich, aczkolwiek realnie patrząc, taka zmiana możliwa jest u ludzi młodych i w średnim wieku. Trzeba zredukować wagę ciala, ograniczyć spożycie soli kuchennej do 6,0 g, zwiekszyć spożycie potasu i magnezu. Należy natychmiast rzucić palenie! Trzeba także ograniczyć do minimum spożycie tłuszczów zwierzęcych. Ludzie młodzi i w wieku średnim powinni zwiększyć fizyczną aktywność życiową. Czasem te zabiegi mogą przynieść wystarczająco korzystne efekty terapeutyczne, jednak w większości przypadków niezbędna jest farmakoterapia.Jej celem jest osiągnięcie prawidłowego ciśnienia tętniczego. Nie sposób się zgodzić z od dawna panującym poglądem, że jest normalne, iż ludzie starsi mają wyższe wartości ciśnienia tętniczego. Badania epidemiologiczne, monitorujące występowanie powikłań mózgowych i sercowo-naczyniowych nadciśnienia tętniczego, przeczą temu obiegowemu poglądowi. w razie ludzi starszych nie jest wskazane wykorzystywanie leków błyskawicznie i dramatycznie obniżających ciśnienie tętnicze w przypadkach znacznego jego wzrostu. Hipotonia, ((((czyli spadek ciśnienia tętniczego poniżej normalnych wartości, może u ludzi starych być przyczyną równie poważnych następstw, co bardzo wysokie ciśnienie tętnicze. Udary niedokrwienne mózgu wskutek raptownego spadku ciśnienia mogą być przyczyną ciężkiego kalectwa starego czlowieka (krzywa J). Nie znaczy to jednak zmiany celu przewlekłej terapii nadciśnienia, również u człowieka starego. Tym celem jest normotensja, a więc poprawne ciśnienie tętnicze, osiągnięte po kilkunastodniowym albo dłuższym okresie regularnego zażywania leków.Najchętniej stosowanymi lekami są wciąż beta-blokery i leki moczopędne (tiazydy). Ich efektywność jest niepodważalna. Coraz częściej i powszechniej stowane są inhibitory konwertazy angiotensyny (kaptopryl, enalapryl, prindopryl, cilazaprul i tak dalej), które aktywnie ingerują w układ renina-angiotensyna. Te leki są szczególnie rekomendowane u osób z cukrzycą i niewydolnością serca. wciąż ..istotną pozycję zajmują blokery kanału wapniowego (werapamil, nitrendypina, felodypina, amlodypina). Poleca się je również u osób z cukrzycą. Do innych, coraz częściej służących leków zalicza się leki alfa-1 adrenolityczne (prazosyna, terazosyna).W zastosowaniu są również środki wpływające na podkorową regulację ciśnienia tętniczego (klonidyna, rilmenidyna).Współczesna medycyna dostarcza coraz to nowe środki lecznicze, które przybliżają nas do tak zwany leku idealnego, aczkolwiek, jak na razie, na horyzoncie takiego nie widać. Leczenie powinno być oparte na sporym doświadczeniu lekarza, znajomości osobniczej odrębności przebiegu dolegliwości u pacjenta i na pełnej współpracy chorego. Doktor rozpoczyna leczenie ...wedle przyjętymi standardami. Nie powinien zbyt błyskawicznie zamieniać zaordynowanej terapii. Prawie wszystkie leki działają od razu skutecznie. Każda modyfikacja leczenia powinna być merytorycznie uzasadniona i uzgodniona z pacjentem. Chory na nadciśnienie tętnicze powinien mieć tyle wiedzy na temat swojej dolegliwości, aby móc aktywnie współdziałać z lekarzem na polu zwalczania. przez wzgląd na tym doktor powinien poinformować pacjenta o charakterze dolegliwości, jej przebiegu, możliwych powikłaniach. Chory powinien wiedzieć, ile dobrego może przynieść współgrające z farmakoterapią niefarmakologiczne sposoby leczenia, szczególnie zaś techniki psychoterapeutyczne (joga, medytacje, ćwiczenia rozluźniające)